2023 Zucchelli 演講 Day 2 part 1-- 後牙補肉的方法

第二天的內容，通常都是講師功力大爆發的時刻

有些難度太高，內容分成四段，也方便未來搜尋 

特別註記個人覺得的難度，給讀者自行判斷選讀

接著開始今天的演講，主題分成

• 後牙補肉的方法 （難度：2~3 ☆）
• CTG platform technique（難度：5 ☆）
• 多顆植牙補肉方法  （難度：100 ☆）
• ARP  vs  CTG（難度：2~3 ☆）

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早上一開始，Z 就開放給大家問問題，他喜歡回答問題勝於演講

也因為有很棒的問題，所以有額外的 bonus 內容

Q1. 在 envelope incision 時，papillae 切線位置放在哪裡

• 牙齒：= recession + 1
• 植牙：= recession

Q2. 在 premolar area，如何打 deep partial or releasing

• 在下顎 distal to canine 及 mesial to molar 的區域，要當成下方有 mental foramen。不可以打 deep partial。
• 切線
• envelope incision，加一道 vertical incision 放在 canine mesial line angle。
• 目的：為了避開 mental foramen。而且到下顎前牙區時，前庭會變成很淺。在 canine 加 vertical incision，可以分開前後前庭深淺的區域。
• 翻瓣
• papillae split & mid buccal full thickness 翻到 MGJ
• 用濕紗布推 flap，可以將 flap 推開，看到 muscle 跟 flap 的交界變大。
• 超過 4 mm 之後，用刀片尖端平行 flap 方向，進到 mucosa layer
• 接著就可以做一般的 superficial partial
• 這方式不會改變 muscle insertion 位置，單純分開 flap 跟 muscle，所以，MGJ 位置不會變。可以加深前庭深度
• 結果
• 從側邊可以看到，前庭深度增加很多
• 7 年後，root coverage 效果很好且穩定
• frenum 有重新出現在原本比較 apical 位置。有放 CTG 的地方，frenum 不會長上去

Q3. 有 frenum 時，要不要先去掉？

• 一般只要在做 deep & superficial partial ，就可以將 frenum 去除，稱之為 internal frenetomy
• 只有當 frenum insertion 到 gingival  margin 時，通常很少見，Ｚ才會先做 external frenectomy
• 建議不要先做 external frenectomy，因為會造成由外到內的 scar。
• 之後要處理很困難

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主題一：後牙補肉的方法 （難度：2~3 ☆）

首先先介紹植牙周圍軟組織

為什麼到現在才提到這個，因為要接著後面的主題：後牙 KM augmentation

以往 ITI 提到植牙軟組織處理，強調要有足夠的 KM height，不夠時就是補 FGG

Ｚ提到要先區別是哪裡的 KM 

[ Zucchelli. Mucogingival Esthetic Surgery around Implants. p 7 ]

當 KM 的 MGJ 位置在 bone crest  之上  

• 稱為：supracrestal soft tissue （STH）
• 像前牙區的 KM，大多沒有連到骨膜
• 有的部位 adhesion 很牢固，有的會晃動
• 包含位在 bone crest 之上，implant fixture 的部分，如 smooth tissue collar, etc.....
• 這裡 KM 重點在於 “厚度”

Mucosa tunnel ，跟剛剛 STH 不一樣

• 定義：從 implant platform 到 gingival margin，這一段的通道
• tunnel 最下面是什麼
• tissue level implant：smooth collar
• one abutment one time：abutment
• bone level implant only：platform
• 當看到下方的金屬材料時，看到 bone level implant only 時，有發炎就等於 implant thread exposed。
• 另兩種在發炎時，發炎範圍還在 abutment/ smooth collar 位置，尚未影響到 thread
• 所以這一段 transmucosal path，最好都位在 bone crest 之上

當 KM 的 MGJ 位置在 bone crest  之下

• 稱為：supraperiosteal soft tissue
• 這種 KM 有連到骨膜，KM 寬度 2 ~ 3 mm 就足夠
• 像 ITI 後牙常用 tissue level implant，補的 FGG 都是位在骨頭上，所以都會成功。

相對的，在後牙要補的 KM 是位在 platform 更 coronal 的 supracrestal soft tissue

• 就不能用 FGG 補出要的 KM 了。

根據想補的是哪種 KM，方法不太一樣，分成

• increase keratinized tissue
• increase supracrestal soft tissue

補肉的時機點 分成

• 放植體之前
• 放植體同時
• 放植體之後

後牙補 FGG 手術方法

植牙前補 FGG

indication：只有一種 

• ridge 上方，KM 小於  2mm

方法

• 先補 FGG 在 buccal
• 等 3 個月
• 將 KM 分成兩邊，一邊各 3 mm

implant 哪裡的 KM 最重要

• lingual site KM
• 因為 buccal site 很好補
• 所以一開始就要先補好 KM，再推到 lingual site

會干擾 FGG 成功的因素

• fatty tissue
• 所以 graft 上的要去除掉
• donor area
• 建議取 posterior palate
• 治療後效果
• 比較白
• 比較不會 shrinkage
• 比較不會晃動
• 因為質地比較好，沒有較 loose 的 submucosa tissue

用 anterior palate 做 FGG donor site 結果

• 肉色較黃
• 會 shrinkage
• 會晃動

Zucchelli's  FGG techniuqe

術前準備

• 先把 crown 拿下，healing 等待一陣子。
• 為了恢復一些 KM，切線好放在 KM 上

incision design

• trapezoid incision
• 就像補 CTG 的 CAF design 一樣
• 要切在 KM 上，之後縫合比較順利
• 兩邊做 vertical incision，超過 MGJ 約 3 mm
• 理由
•  Mucosa 下方可能有 bone dehiscence & implant thread exposed
• 這時可將術式換成補 CTG，做 implant site coverage

翻瓣

• surgical papillae
• deep partial
• 保留 1 mm 的厚度，為了之後有機會可以做 CAF
• surgical papillae 抓到 1 mm 厚度之後，刀片就平行 flap surface
• 確認 bone dehiscence
• 在 implant buccal site，都是用 partial 翻，仔細確認有沒有 thread exposed
• 確認沒有，就把 flap 上的 surgical papillae 剪掉，繼續完成 FGG
• deep partial
• FGG 從頭到尾都是打 deep partial
• 範圍：露出 5 ~6 mm 的 recipeint site

APF suture

• 會先縫好 recipient site 的 flap
• 都會固定好 flap，不會切掉或不管它
• 因為 flap 可能會斷動，graft 在恢復期可能會到處亂粘
• FGG 可能長到臉頰上去

FGG graft size

• 要延伸更 mesial & distal 
• apico-coronal dimension： 5 mm

FGG harvest technique

• Z 的 coronal incision 比較靠近 gingival margin，2 mm 處就下刀
• coronal 進刀是用 bevel 方式進去，在轉刀平行 palatal surface
• 邊邊下刀處會有一段比較薄，且有 epithelium，在去皮時會切掉。
• 要把 fatty tissue 去掉

FGG fixation

• coronal 縫法
• 跟 CTG 一樣，用 modified horizontal mattress suture，graft 才不會拉過頭。
• apical 縫法
• 也跟 CTG 一樣固定 apical 方法一樣
• compression suture
• 用來壓住 graft 往 periosteum 貼緊
• 順序：先抓 periosteum，在繞過植體打結
• 三種縫法
• 直接旋轉套在植牙上
• 叉叉 type ( cross type )
• 平行 type ( H type )
• cross 或 平行 type
• 靠近植體的位置，建議使用 cross type，這樣可以將 graft 往 implant 加壓。注意不要壓太大力，可能會造成 graft necrosis 影響厚度。
• cross type 的縫線打叉交會位置，不要太靠近 graft margin
• 若是植牙前補 FGG，或是在相鄰植體之間的 graft，用平行 type compression suture。這種縫線給 graft 的壓力，會比較平均。

後牙補 STH 手術方法

第二部分介紹，在後牙區要補出 implant platform 更 coronal 的 soft tissue，需要的條件跟方法。

用 Stefanini 2016 文獻的案例做講解

[ Stefanini M, et al. IJPRD 2016 ;36(5):621-30 ]

clinical finding

• vertical ridge concave
• buccal ridge concave
• 這種只做 FGG，無法建立 emergency profile

需要條件

• bone morphology
• 要有點 concave
• 當骨頭有點凹陷時，不用放骨粉，也比較會長 soft tissue
• 不建議放骨粉，Z 跟 王醫師都覺得不太會長骨頭

手術步驟 CAF + CTG

• 切線設計
• 切在 midcrestal 
• lingual site 要有 2 mm KM
• buccal site 要有 1 mm KM
• 翻瓣
• buccal site
• full 到 MGJ 之後，做 superficial partial  減張。
• lingual site
• 翻 full 一點點，不超過 lingual MGJ，這樣 lingual flap 會由水平變成垂直方向，增加 lingual site 垂直的 recipient bed。
• 這個動作稱 verticalization
• implant 選擇
• 用 tissue level (1.8 or 2.8 mm height )
• 加上 2 mm 高 healing abutment
• Graft size：5 x 11 x 1 mm
• graft height: 5 mm
• 當沒有 bone dehiscence 時，suprabony 部分要 3 mm，bone 上 2 mm，所以至少需要 5 mm
• graft length: 11 mm 
• 一般 MD 方向大概就是這麼長
• graft thickness: 1 mm
• 未來要補到 2 mm 厚
• 所以 graft 厚度等於，2 mm - flap thickness
• 固定 CTG
• 位置定在 supracrestal 2 mm 處
• 將 graft 固定在 flap，要離 flap margin 1 mm
• 固定 flap 
• 先縫牙齒的 papillae
• 再縫 implant papillae，用 interrupted suture 穿過 papillae base，跟垂直後的 lingual flap 對縫即可。
• 應用
• 這種方法也可以用在 bone dehiscence 小於 3 mm 的地方

後來有放 Linkevicious 的文獻，支持這種方法跟 zero bone loss 呼應，可以確實增加 vertical soft tissue thickness

Ｚ在文獻處都跳超快，沒 reveiw 根本不記得