2023 Zucchelli 演講 Day 2 part 1-- 後牙補肉的方法
第二天的內容,通常都是講師功力大爆發的時刻
有些難度太高,內容分成四段,也方便未來搜尋
特別註記個人覺得的難度,給讀者自行判斷選讀
接著開始今天的演講,主題分成
- 後牙補肉的方法 (難度:2~3 ☆)
- CTG platform technique(難度:5 ☆)
- 多顆植牙補肉方法 (難度:100 ☆)
- ARP vs CTG(難度:2~3 ☆)
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早上一開始,Z 就開放給大家問問題,他喜歡回答問題勝於演講
也因為有很棒的問題,所以有額外的 bonus 內容
Q1. 在 envelope incision 時,papillae 切線位置放在哪裡
- 牙齒:= recession + 1
- 植牙:= recession
Q2. 在 premolar area,如何打 deep partial or releasing
- 在下顎 distal to canine 及 mesial to molar 的區域,要當成下方有 mental foramen。不可以打 deep partial。
- 切線
- envelope incision,加一道 vertical incision 放在 canine mesial line angle。
- 目的:為了避開 mental foramen。而且到下顎前牙區時,前庭會變成很淺。在 canine 加 vertical incision,可以分開前後前庭深淺的區域。
- 翻瓣
- papillae split & mid buccal full thickness 翻到 MGJ
- 用濕紗布推 flap,可以將 flap 推開,看到 muscle 跟 flap 的交界變大。
- 超過 4 mm 之後,用刀片尖端平行 flap 方向,進到 mucosa layer
- 接著就可以做一般的 superficial partial
- 這方式不會改變 muscle insertion 位置,單純分開 flap 跟 muscle,所以,MGJ 位置不會變。可以加深前庭深度
- 結果
- 從側邊可以看到,前庭深度增加很多
- 7 年後,root coverage 效果很好且穩定
- frenum 有重新出現在原本比較 apical 位置。有放 CTG 的地方,frenum 不會長上去
Q3. 有 frenum 時,要不要先去掉?
- 一般只要在做 deep & superficial partial ,就可以將 frenum 去除,稱之為 internal frenetomy
- 只有當 frenum insertion 到 gingival margin 時,通常很少見,Z才會先做 external frenectomy
- 建議不要先做 external frenectomy,因為會造成由外到內的 scar。
- 之後要處理很困難
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主題一:後牙補肉的方法 (難度:2~3 ☆)
首先先介紹植牙周圍軟組織
為什麼到現在才提到這個,因為要接著後面的主題:後牙 KM augmentation
以往 ITI 提到植牙軟組織處理,強調要有足夠的 KM height,不夠時就是補 FGG
Z提到要先區別是哪裡的 KM
[ Zucchelli. Mucogingival Esthetic Surgery around Implants. p 7 ]
當 KM 的 MGJ 位置在 bone crest 之上
- 稱為:supracrestal soft tissue (STH)
- 像前牙區的 KM,大多沒有連到骨膜
- 有的部位 adhesion 很牢固,有的會晃動
- 包含位在 bone crest 之上,implant fixture 的部分,如 smooth tissue collar, etc.....
- 這裡 KM 重點在於 “厚度”
Mucosa tunnel ,跟剛剛 STH 不一樣
- 定義:從 implant platform 到 gingival margin,這一段的通道
- tunnel 最下面是什麼
- tissue level implant:smooth collar
- one abutment one time:abutment
- bone level implant only:platform
- 當看到下方的金屬材料時,看到 bone level implant only 時,有發炎就等於 implant thread exposed。
- 另兩種在發炎時,發炎範圍還在 abutment/ smooth collar 位置,尚未影響到 thread
- 所以這一段 transmucosal path,最好都位在 bone crest 之上
當 KM 的 MGJ 位置在 bone crest 之下
- 稱為:supraperiosteal soft tissue
- 這種 KM 有連到骨膜,KM 寬度 2 ~ 3 mm 就足夠
- 像 ITI 後牙常用 tissue level implant,補的 FGG 都是位在骨頭上,所以都會成功。
相對的,在後牙要補的 KM 是位在 platform 更 coronal 的 supracrestal soft tissue
- 就不能用 FGG 補出要的 KM 了。
根據想補的是哪種 KM,方法不太一樣,分成
- increase keratinized tissue
- increase supracrestal soft tissue
補肉的時機點 分成
- 放植體之前
- 放植體同時
- 放植體之後
後牙補 FGG 手術方法
植牙前補 FGG
indication:只有一種
- ridge 上方,KM 小於 2mm
- 先補 FGG 在 buccal
- 等 3 個月
- 將 KM 分成兩邊,一邊各 3 mm
implant 哪裡的 KM 最重要
- lingual site KM
- 因為 buccal site 很好補
- 所以一開始就要先補好 KM,再推到 lingual site
會干擾 FGG 成功的因素
- fatty tissue
- 所以 graft 上的要去除掉
- donor area
- 建議取 posterior palate
- 治療後效果
- 比較白
- 比較不會 shrinkage
- 比較不會晃動
- 因為質地比較好,沒有較 loose 的 submucosa tissue
用 anterior palate 做 FGG donor site 結果
- 肉色較黃
- 會 shrinkage
- 會晃動
Zucchelli's FGG techniuqe
術前準備
- 先把 crown 拿下,healing 等待一陣子。
- 為了恢復一些 KM,切線好放在 KM 上
incision design
- trapezoid incision
- 就像補 CTG 的 CAF design 一樣
- 要切在 KM 上,之後縫合比較順利
- 兩邊做 vertical incision,超過 MGJ 約 3 mm
- 理由
- Mucosa 下方可能有 bone dehiscence & implant thread exposed
- 這時可將術式換成補 CTG,做 implant site coverage
翻瓣
- surgical papillae
- deep partial
- 保留 1 mm 的厚度,為了之後有機會可以做 CAF
- surgical papillae 抓到 1 mm 厚度之後,刀片就平行 flap surface
- 確認 bone dehiscence
- 在 implant buccal site,都是用 partial 翻,仔細確認有沒有 thread exposed
- 確認沒有,就把 flap 上的 surgical papillae 剪掉,繼續完成 FGG
- deep partial
- FGG 從頭到尾都是打 deep partial
- 範圍:露出 5 ~6 mm 的 recipeint site
APF suture
- 會先縫好 recipient site 的 flap
- 都會固定好 flap,不會切掉或不管它
- 因為 flap 可能會斷動,graft 在恢復期可能會到處亂粘
- FGG 可能長到臉頰上去
FGG graft size
- 要延伸更 mesial & distal
- apico-coronal dimension: 5 mm
FGG harvest technique
- Z 的 coronal incision 比較靠近 gingival margin,2 mm 處就下刀
- coronal 進刀是用 bevel 方式進去,在轉刀平行 palatal surface
- 邊邊下刀處會有一段比較薄,且有 epithelium,在去皮時會切掉。
- 要把 fatty tissue 去掉
FGG fixation
- coronal 縫法
- 跟 CTG 一樣,用 modified horizontal mattress suture,graft 才不會拉過頭。
- apical 縫法
- 也跟 CTG 一樣固定 apical 方法一樣
- compression suture
- 用來壓住 graft 往 periosteum 貼緊
- 順序:先抓 periosteum,在繞過植體打結
- 三種縫法
- 直接旋轉套在植牙上
- 叉叉 type ( cross type )
- 平行 type ( H type )
- cross 或 平行 type
- 靠近植體的位置,建議使用 cross type,這樣可以將 graft 往 implant 加壓。注意不要壓太大力,可能會造成 graft necrosis 影響厚度。
- cross type 的縫線打叉交會位置,不要太靠近 graft margin
- 若是植牙前補 FGG,或是在相鄰植體之間的 graft,用平行 type compression suture。這種縫線給 graft 的壓力,會比較平均。
後牙補 STH 手術方法
第二部分介紹,在後牙區要補出 implant platform 更 coronal 的 soft tissue,需要的條件跟方法。
用 Stefanini 2016 文獻的案例做講解
[ Stefanini M, et al. IJPRD 2016 ;36(5):621-30 ]
clinical finding
- vertical ridge concave
- buccal ridge concave
- 這種只做 FGG,無法建立 emergency profile
需要條件
- bone morphology
- 要有點 concave
- 當骨頭有點凹陷時,不用放骨粉,也比較會長 soft tissue
- 不建議放骨粉,Z 跟 王醫師都覺得不太會長骨頭
手術步驟 CAF + CTG
- 切線設計
- 切在 midcrestal
- lingual site 要有 2 mm KM
- buccal site 要有 1 mm KM
- 翻瓣
- buccal site
- full 到 MGJ 之後,做 superficial partial 減張。
- lingual site
- 翻 full 一點點,不超過 lingual MGJ,這樣 lingual flap 會由水平變成垂直方向,增加 lingual site 垂直的 recipient bed。
- 這個動作稱 verticalization
- implant 選擇
- 用 tissue level (1.8 or 2.8 mm height )
- 加上 2 mm 高 healing abutment
- Graft size:5 x 11 x 1 mm
- graft height: 5 mm
- 當沒有 bone dehiscence 時,suprabony 部分要 3 mm,bone 上 2 mm,所以至少需要 5 mm
- graft length: 11 mm
- 一般 MD 方向大概就是這麼長
- graft thickness: 1 mm
- 未來要補到 2 mm 厚
- 所以 graft 厚度等於,2 mm - flap thickness
- 固定 CTG
- 位置定在 supracrestal 2 mm 處
- 將 graft 固定在 flap,要離 flap margin 1 mm
- 固定 flap
- 先縫牙齒的 papillae
- 再縫 implant papillae,用 interrupted suture 穿過 papillae base,跟垂直後的 lingual flap 對縫即可。
- 應用
- 這種方法也可以用在 bone dehiscence 小於 3 mm 的地方
後來有放 Linkevicious 的文獻,支持這種方法跟 zero bone loss 呼應,可以確實增加 vertical soft tissue thickness
Z在文獻處都跳超快,沒 reveiw 根本不記得
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