2024 Steigmann 演講筆記
開始放了些補骨前後的照片,顯示講師臨床做的效果
這些成功的案例,講師最重要的因素是
- soft tissue manipulation
補骨要成功,最重要就是 healing 時不要開掉
在 flap dehiscence 的研究
- soft tissue complication 範圍從 0~45%,
- 而 GBR complication 就有 18%
代表要補好骨頭,重點還是軟組織處理
傳統認為的 "基礎知識",講師有許多不認同的地方
如傳統植牙的基本要求有
- flap 的 base 寬度,要比 margin 來得寬
- 要 flap advancement,需要切 vertical incision
- flap advancement 主要藉由 periosteal releasing incision 來達成
- 在 thin tissue ,將 flap 分層是 contraindication
- 縫合 flap 時,從 corner 開始
- 做 GBR ,要用 screw or pins
- 補骨的 gold standard ,仍是用 “自體骨”
根據 Park 經典文獻
- flap advance 的量,切 periosteal incision "最多" 可增加 5.5 mm。
- 講師意見:不過在臨床上,很多要 advance 量都到 10 mm,如果這時全部都翻 full thickness 了,要 advance 更多也沒辦法了,只能等 flap exposed。
因此,講師大力推薦他的方法:MDT mucosal detachment technique
依講師 2022 年的研究,MDT
- advance 量可達 15 mm
- flap 延長的比例,是原始長度的 280%。接近到 三倍的長度
- 其中最重要的發現是:
“ flap advancement 程度,跟 exposed mucosa 的面積,成正比 ”
MDT 臨床補骨的效果。
- 用 MDT 減張,搭配 implant tenting 跟 cytoplast,達到很棒的垂直骨增高的效果。
MDT 的主要概念就是
- 將 soft tissue 是被分層/分開(separating layers),而不是切開
為了做 MDT,講師發明特殊器械:TKSTEIG
一開始有十幾隻,現在只剩兩隻了。
TKSTEIG 器械可應用地方
- detach mucosa from periosteum
- detach periosteum from bone
- detach mucosa from muscles
- detach epithelium from connective tissue
- 可以用在 advance palatal mucos
- detach granulation
flap 的 soft tissue 分層後,可以達到的效果
- 垂直補骨:vertical augmentation
- 更好的新生骨的骨質:而且因為保留了 periosteum,在骨膜包覆的的骨質,長的很好
MDT 的關鍵在於細節
- incision:怎麼設計切線
- flap design:flap 型態如何
- flap manipulation:達到很好減張
講師的補骨方法:GBR
- 理由:complication 最少,效果也相當好 Urban 2018 paper
- 補骨材料:FDBA + Xenograft。不會取自體骨。
- 為何強調這點,因為講師來自德國。德國有派 Khoury technique 很有名,非常強調要全部使用自體骨來補骨。
減張前,軟組織評估項目
- KM
- > 3 mm
- < 3 mm
- thickness
- thin: ≤ 1 mm
- thick: > 1 mm
- flexibility
- low
- high
- vestibule depth
- shallow
- deep
講師放數個案例,解釋臨床上他看的地方
- 後牙沒有 KM,且牙齦很薄的案例,會比前牙有 KM 但沒有前庭的案例,來的簡單。
- 因為 mucosa 佔據的面積,後牙案例較多,就比較簡單。
- MDT 的主要延展區域就在 mucosa 的範圍,所以講師很在意 Mucosa 範圍跟前庭深度
MDT 究竟在做什麼
- 原理
- flap 是藉由骨膜跟骨頭黏住,骨膜沒有延展性
- 延展性:來自 submucosa,會因下列因素有所差異
- elastic fiber 多寡
- periosteum 厚度
- ECM 的成分
- flap 上的血管主要是靠近 periosteum 上方,由此分出微血管提供 flap margin。
- 方法:mucosal detachment
- MDT 是將 periosteum 跟上方的 submucosa 分開,可以將 periosteum 跟 supraperiosteal vessel 分開,保持血管完整性
- 講師強調 MDT 跟 partial thickness 是不一樣的東西:
- partial 是將組織切開,MDT 是用半鈍器分開組織
- 分層的部位,兩個術式處理的地方也不一樣
- 效果
- Cadavaer 的操作影:展示 MDT 可以在很薄的 mucosa ,將 periosteum 跟上方的 flap 分開。
- flap 雖然薄到透明的程度,仍可看到 微血管都完整的保留在 flap 上
- 將 flap 弄鬆後,因為張力很弱,用刀片去碰都不太會破掉
- 重點
- 一定要用講師研發的特殊器械 (TKSTEIG) 才可做好 MDT。
Mucosal detachment 應用
- flap advancement
- 使用在 thin phenotype
- maintain the vascularization
- protect nerve
為何 MDT 可以保留血管完整
- 牙齦的血管是位在骨膜上,跟骨膜平行
- MDT 因為是用分開的手法,可以保持 supraperiosteal vessel 血管完整性,將 periosteum 分開
各種 flap releasing 手法
- full thickness flap
- Periosteal releasing flap
- split thickness flap
- Mucosal detachment technique
各種的剪張手法及適應條件的介紹
- full thickness flap & Periosteal releasing incision (PRI)
- 先把 flap 跟骨頭分開之後,再用 PRI 突破骨膜,來達到 flap advance
- 適合用在 thick flap
- Mucosal detachment (MDT)
- 適合用在 “下顎後牙、上顎前牙、上顎後牙”
- MDT 不適合的用的地方就是 “下顎前牙”,因為這裡的 muscle attachment 很高位
- 適合用在 thin biotype (唯一適合 thin tissue 的術式)
- Split thickness flap
- 傳統的 partial flap,常常切在 flap 中層,容易切斷一些血管,造成 flap 流血受傷
- 適合用在 thick flap
- Superficial partial thickness
- Zucchelli 絕招,flap 打 partial 時,走在 flap 上皮正下方,幾乎透光的程度
- 技術性高
- 適合用在 thick flap
- “下顎前牙區”,就會使用這種方法
MDT的 flap advacement 效果 Steigmann 2022
傳統 PRI & MDT 的比較
- PRI
- periosteum 貼在 flap 上
- 要切兩道 vertical incision
- 切開骨膜後,用刷的方式拉開內層的 elastic fiber
- MDT
- periosteum 貼在 bone 上
- 結果
- 用 MDT,flap advance 量比 PRI 高很多 (PRI : MDT = 57 : 97.5)
- flap advance 的量,跟 exposed 的 connective 面積成正比。
- 原因
- PRI flap 延伸的量,限制在兩到 vertical incision 之間。因此範圍會縮小許多
講師要挑戰傳統的觀念
- flap 的 base 要比 margin 更寬 - Myth
- 縫線要從 corner 開始縫起 - Myth
- Vertical incision 可幫助 grafting - Myth
- PRI 一直是 flap advance 的解決辦法
為何傳統減張習慣使用 full thickness + PRI
因為 full thickness vs partial thickness 時
- 因為傳統的 partial thickness flap 難度高,容易失敗,也比較不舒服
採用 MDT 的方法
MDT vs. partial thickness
- 傷害血管較少,因此較不會不舒服,也比較簡單
- 也因此適合用在 thin phenotype 的部位
MDT 的細節步驟
- crestal incision:切在 midcrest
- 因為此處血液供應最少,切在此處, flap 恢復速度最快 Cranin 1998
- 鄰牙切線:
- papillae base incision
- flap elevation
- 先翻缺牙區正上方 full thickness flap ,從 flap 轉角處開始翻起
- full thickness flap 翻到過 MGJ 2~3 mm
- 再用刀片劃破骨膜,講師習慣使用 12c blade
- 鄰牙區,直接從 papillae base 開始打 partial
- 接著用 TKSTEIG#1 貼著骨膜,做 MD 方向移動,便可分開 periosteum 跟 mucosa
- 水平 flap 延伸
- 用顯微剪刀,在 flap base 切水平方向延伸剪開
- 再用顯微剪刀,沿著剛剛水平切線,轉向 垂直方向剪開
- 垂直 flap 延伸
- 再用顯微剪刀,沿著剛剛水平切線,轉向 垂直方向剪開
- cut back
- 在垂直切線的底部,用剪刀往 flap 中心剪回去
- periosteum elevation
- 用 TKSTEIG#2 去翻開骨膜,因為是鈍器,翻的時候很安全
- 翻開後,骨膜跟骨頭之間會形成一個口袋
- 放骨粉
- 骨粉選擇:allograft + xenograft
- 塞到 pocket 裡面
- 放再生膜
- 放在沒有骨膜覆蓋的地方即可
- 固定骨膜
- 用可吸收線,做 horizontal mattress suture,固定 bone graft & membrane
- flap closure
- 用 modified horizontal mattress suture 關 flap
- 線用不可吸收線
MDT可保護 nerve
- 因為 MDT 是用半鈍器的器械去分離 flap,所以在處理 mental foramen 位置時,不用擔心傷到神經
- Cadavaer 影片:顯示用 TKSTEIG 可以在 mental nerve 周圍,將 mucosa 整圈撥離開來,仍保持 nerve 完整。
- nerve 分離後,如何避免骨粉不要卡到 foramen 內:在 nerve 上方放 collagen sponge,再放骨粉。
MDT的成骨效果好的原因
- Bone graft 有許多放在 periosteum 內,periosteum 內側有 osteoblast ,因此在 periosteum 內的骨粉,骨質長的較好
MDT 跟 PPF 的差別
- MDT ( mucosa detach technique )
- 指 flap advancement 的技巧
- PPF (periosteal pocket flap )
- 是指補骨的方法
- 做 MDT 時,不一定會做 PPF
Periosteal Pocket Flap ( PPF )
- 適合條件
- MGJ 距離 bone crest 頂端,小於 3 mm
- 所以 KM 越少,MDT & PPF 越好做
- 不適合條件
- MGJ 距離 bone crest 頂端,大於 3 mm
- 這時製作出來的 pocket,會離 bone crest 有一段距離,因此骨粉有一段距離沒被包住。需要使用 membrane 去穩定這段骨粉
心得
- MDT適合用在很薄的缺牙區,特別是在下顎後牙區的位置。加上使用 TKSTEIG,有比較安全的感覺
- MDT減張的效果,是發揮在 vestibule depth 之上的 flap。因此需要謹慎評估術前軟組織條件。
- MDT減張的手法,跟 Urban 等講師做的 PRI 方法不一樣,因此效果自然不同。
太詳細了吧!共筆組長!
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