2024 Steigmann 演講筆記

開始放了些補骨前後的照片，顯示講師臨床做的效果

這些成功的案例，講師最重要的因素是

• soft tissue manipulation

補骨要成功，最重要就是 healing 時不要開掉

在 flap dehiscence 的研究

• soft tissue complication 範圍從 0~45%，
• 而 GBR complication 就有 18%

代表要補好骨頭，重點還是軟組織處理

傳統認為的 "基礎知識"，講師有許多不認同的地方

如傳統植牙的基本要求有

• flap 的 base 寬度，要比 margin 來得寬
• 要 flap advancement，需要切 vertical incision 
• flap advancement 主要藉由 periosteal releasing incision 來達成 
• 在 thin tissue ，將 flap 分層是 contraindication
• 縫合 flap 時，從 corner 開始
• 做 GBR ，要用 screw or pins
• 補骨的 gold standard ，仍是用 “自體骨”

根據 Park 經典文獻

• flap advance 的量，切 periosteal incision "最多" 可增加 5.5 mm。
• 講師意見：不過在臨床上，很多要 advance 量都到 10 mm，如果這時全部都翻 full thickness 了，要 advance 更多也沒辦法了，只能等 flap exposed。

因此，講師大力推薦他的方法：MDT mucosal detachment technique

依講師 2022 年的研究，MDT 

• advance 量可達 15 mm
• flap 延長的比例，是原始長度的 280%。接近到 三倍的長度
• 其中最重要的發現是：

“ flap advancement 程度，跟 exposed mucosa 的面積，成正比 ”

MDT 臨床補骨的效果。

•  用 MDT 減張，搭配 implant tenting 跟 cytoplast，達到很棒的垂直骨增高的效果。

MDT 的主要概念就是

• 將 soft tissue 是被分層/分開（separating layers），而不是切開

為了做 MDT，講師發明特殊器械：TKSTEIG

一開始有十幾隻，現在只剩兩隻了。

 TKSTEIG 器械可應用地方

• detach mucosa from periosteum
• detach periosteum from bone
• detach mucosa from muscles
• detach epithelium from connective tissue
• 可以用在 advance palatal mucos
• detach granulation

flap 的 soft tissue 分層後，可以達到的效果

• 垂直補骨：vertical augmentation
• 更好的新生骨的骨質：而且因為保留了 periosteum，在骨膜包覆的的骨質，長的很好

MDT 的關鍵在於細節

• incision：怎麼設計切線
• flap design：flap 型態如何
• flap manipulation：達到很好減張

講師的補骨方法：GBR

• 理由：complication 最少，效果也相當好  Urban 2018 paper
• 補骨材料：FDBA + Xenograft。不會取自體骨。
• 為何強調這點，因為講師來自德國。德國有派 Khoury technique 很有名，非常強調要全部使用自體骨來補骨。

減張前，軟組織評估項目

• KM 
• > 3 mm
• < 3 mm
• thickness 
• thin: ≤ 1 mm
• thick: > 1 mm
• flexibility 
• low 
• high
• vestibule depth
• shallow 
• deep

講師放數個案例，解釋臨床上他看的地方

• 後牙沒有 KM，且牙齦很薄的案例，會比前牙有 KM 但沒有前庭的案例，來的簡單。
• 因為 mucosa 佔據的面積，後牙案例較多，就比較簡單。
• MDT 的主要延展區域就在 mucosa 的範圍，所以講師很在意 Mucosa 範圍跟前庭深度

MDT 究竟在做什麼

• 原理
• flap 是藉由骨膜跟骨頭黏住，骨膜沒有延展性
• 延展性：來自 submucosa，會因下列因素有所差異
• elastic fiber 多寡
• periosteum 厚度
• ECM 的成分
• flap 上的血管主要是靠近 periosteum 上方，由此分出微血管提供 flap margin。

• 方法：mucosal detachment
• MDT 是將 periosteum 跟上方的 submucosa 分開，可以將 periosteum 跟 supraperiosteal vessel 分開，保持血管完整性
• 講師強調 MDT 跟 partial thickness 是不一樣的東西：
• partial 是將組織切開，MDT 是用半鈍器分開組織
• 分層的部位，兩個術式處理的地方也不一樣
• 效果
• Cadavaer 的操作影：展示 MDT 可以在很薄的 mucosa ，將 periosteum 跟上方的 flap 分開。
• flap 雖然薄到透明的程度，仍可看到 微血管都完整的保留在 flap 上
• 將 flap 弄鬆後，因為張力很弱，用刀片去碰都不太會破掉
• 重點
• 一定要用講師研發的特殊器械 (TKSTEIG) 才可做好 MDT。

Mucosal detachment 應用

• flap advancement
• 使用在 thin phenotype 
• maintain the vascularization
• protect nerve

為何 MDT 可以保留血管完整

• 牙齦的血管是位在骨膜上，跟骨膜平行
• MDT 因為是用分開的手法，可以保持 supraperiosteal vessel 血管完整性，將 periosteum 分開

各種 flap releasing 手法

• full thickness flap
• Periosteal releasing flap
• split thickness flap 
• Mucosal detachment technique

各種的剪張手法及適應條件的介紹

• full thickness flap & Periosteal releasing incision (PRI)
• 先把 flap 跟骨頭分開之後，再用 PRI 突破骨膜，來達到 flap advance
• 適合用在 thick flap
• Mucosal detachment (MDT)
• 適合用在 “下顎後牙、上顎前牙、上顎後牙”
• MDT 不適合的用的地方就是 “下顎前牙”，因為這裡的 muscle attachment 很高位
• 適合用在 thin biotype （唯一適合 thin tissue 的術式）
• Split thickness flap
• 傳統的 partial flap，常常切在 flap 中層，容易切斷一些血管，造成 flap 流血受傷
• 適合用在 thick flap
• Superficial partial thickness
• Zucchelli 絕招，flap 打 partial 時，走在 flap 上皮正下方，幾乎透光的程度
• 技術性高
• 適合用在 thick flap
•  “下顎前牙區”，就會使用這種方法

ＭＤＴ的 flap advacement 效果 Steigmann 2022 

傳統 PRI & MDT 的比較

• ＰＲＩ
• periosteum 貼在 flap 上
• 要切兩道 vertical incision
• 切開骨膜後，用刷的方式拉開內層的 elastic fiber
• ＭＤＴ
• periosteum 貼在 bone 上
• 結果
• 用 MDT，flap advance 量比 PRI 高很多 (PRI : MDT = 57 : 97.5)
• flap advance 的量，跟 exposed 的 connective 面積成正比。
• 原因
• PRI flap 延伸的量，限制在兩到 vertical incision 之間。因此範圍會縮小許多

講師要挑戰傳統的觀念

• flap 的 base 要比 margin 更寬 - Myth
• 縫線要從 corner 開始縫起 - Myth
• Vertical incision 可幫助 grafting  - Myth
• PRI 一直是 flap advance 的解決辦法

為何傳統減張習慣使用 full thickness + PRI 

因為 full thickness vs partial thickness 時

• 因為傳統的 partial thickness flap 難度高，容易失敗，也比較不舒服

採用 MDT 的方法

MDT vs. partial thickness 

• 傷害血管較少，因此較不會不舒服，也比較簡單
• 也因此適合用在 thin phenotype 的部位

MDT 的細節步驟

• crestal incision：切在 midcrest  
• 因為此處血液供應最少，切在此處， flap 恢復速度最快 Cranin 1998
• 鄰牙切線：
• papillae base incision
• flap elevation
1. 先翻缺牙區正上方 full thickness flap ，從 flap 轉角處開始翻起
2. full thickness flap 翻到過 MGJ 2~3 mm
3. 再用刀片劃破骨膜，講師習慣使用 12c blade
4. 鄰牙區，直接從 papillae base 開始打 partial
5. 接著用 TKSTEIG#1 貼著骨膜，做 MD 方向移動，便可分開 periosteum 跟 mucosa
• 水平 flap 延伸
• 用顯微剪刀，在 flap base 切水平方向延伸剪開
• 再用顯微剪刀，沿著剛剛水平切線，轉向 垂直方向剪開
• 垂直 flap 延伸
• 再用顯微剪刀，沿著剛剛水平切線，轉向 垂直方向剪開
• cut back
• 在垂直切線的底部，用剪刀往 flap 中心剪回去
• periosteum elevation
• 用 TKSTEIG#2 去翻開骨膜，因為是鈍器，翻的時候很安全
• 翻開後，骨膜跟骨頭之間會形成一個口袋
• 放骨粉
• 骨粉選擇：allograft + xenograft
• 塞到 pocket 裡面
• 放再生膜
• 放在沒有骨膜覆蓋的地方即可
• 固定骨膜
• 用可吸收線，做 horizontal mattress suture，固定 bone graft & membrane
• flap closure
• 用 modified horizontal mattress suture 關 flap
• 線用不可吸收線

ＭＤＴ可保護 nerve

• 因為 MDT 是用半鈍器的器械去分離 flap，所以在處理 mental foramen 位置時，不用擔心傷到神經
• Cadavaer 影片：顯示用 TKSTEIG 可以在 mental nerve 周圍，將 mucosa 整圈撥離開來，仍保持 nerve 完整。
• nerve 分離後，如何避免骨粉不要卡到 foramen 內：在 nerve 上方放 collagen sponge，再放骨粉。

ＭＤＴ的成骨效果好的原因

• Bone graft 有許多放在 periosteum 內，periosteum 內側有 osteoblast ，因此在 periosteum 內的骨粉，骨質長的較好

 MDT 跟 PPF 的差別

• MDT ( mucosa detach technique )
• 指 flap advancement 的技巧
• PPF (periosteal pocket flap )
• 是指補骨的方法
• 做 MDT 時，不一定會做 PPF

Periosteal Pocket Flap ( PPF )

• 適合條件
• MGJ 距離 bone crest 頂端，小於 3 mm
• 所以 KM 越少，MDT & PPF 越好做
• 不適合條件
• MGJ 距離 bone crest 頂端，大於 3 mm
• 這時製作出來的 pocket，會離 bone crest 有一段距離，因此骨粉有一段距離沒被包住。需要使用 membrane 去穩定這段骨粉

心得

• ＭＤＴ適合用在很薄的缺牙區，特別是在下顎後牙區的位置。加上使用 TKSTEIG，有比較安全的感覺
• ＭＤＴ減張的效果，是發揮在 vestibule depth 之上的 flap。因此需要謹慎評估術前軟組織條件。
• ＭＤＴ減張的手法，跟 Urban 等講師做的 PRI 方法不一樣，因此效果自然不同。