2023 Zucchelli 演講 Day 2 part 2 -- CTG platform technique
主題二:CTG platform technique(難度:5 ☆)
tooth extraction due to periodontal reason
為何因為牙周而要拔牙
- 拔牙是為了治療無法緩解的牙周發炎
- 無法做 peri regeneration
- 因為鄰牙沒有 bone loss 代表是 intrabony defect,應該要可以做 peri regeneration
- 情況:牙齒太靠近,一發炎就沒有 supracrestal bone peak
- 無法 immediate implant
- 因爲沒 bone ,沒 tissue
因牙周原因拔牙的處理方式
- 拔牙時,牙根上的 granulation tissue 不要刮乾淨
- 拔牙後等待 “ 六個月 ” ,再評估要補肉或補骨
- 要做一個很好的 Maryland bridge
- 千萬不要壓到牙肉,牙肉骨頭癒合才順利
- 只有當 Maryland 是做永久假牙使用時,才壓牙肉。
- 幾乎都要用到一年以上
- Maryland 做得好,病人也都不急了
- 不可以做 removable
為何牙周拔牙都要等六個月以上
- 因牙周原因拔牙的牙齒,一定有 bone loss,通常都會有一邊的 proximal bone 有 loss
- 牙周造成的 bone loss,可能是 demineralized granulation tissue
- 意思是 attachment 尚未流失
- 當感染去除,這段可能會長回來。
- 長回來的骨頭,是最佳的自體骨,且是 vertical bone gain
- 這種 bone gain 靠 GTR 是最困難的的
- 因 bone loss,所以常有軟組織的 papillae loss
區別牙周的 defect 是否為 demineralized granulation tissue 方法
- probing 時會流血
- 沒有 BoP 的意義:代表等太久了,epithelium 已經長進
ps. 這種想法很符合牙周治療的精神,Cortellini 做再生手術之前,也強調 phase I 之後要等待 9 個月,讓有機會長回來的骨頭先長好,才評估是否要補骨。
ps 2: ITI tx 方式是等待 4~8 周,Z覺得骨頭根本還沒開始長,這時候進去只會破壞骨頭再生潛能
治療策略
- for bone
- 等待六個月,讓骨頭發揮自行長回的潛能
- 首先評估要不要做 vertical bone augementation,只有這種情況才會在 補肉之前,,先補骨頭
- for soft tissue
- 用 connective tissue platform technique ,補出牙肉厚度與高度
Connective tissue platform technique
效果
- 可以增加 bucco-lingual 及 vertical soft tissue
- 可以不管 bone peak 位置,補出 vertical 軟組織高度
Z 用書上的一個案例介紹 platform technique 流程與細節
[ Zucchelli. Mucogingival Esthetic Surgery around Implants. p 658~ 695 ]
- 21 missing
- 21 distal papillae loss
切線設計
- buccal site
- envelope incision
- 範圍:一般是兩側延伸各兩顆,這案例延伸到 24 ,因為要治療 23 recession
- occlusal site
- buccal line angle 一道 crest incision
- palatal line angle 一道 crest incision
- 兩道之間距離:2.5 - 3 mm
翻瓣
- buccal flap:全部 split thickness
- palatal flp:split thicknes 加 一點點 full
- occlusal:不翻,只去皮
CTG dimension
- graft length:10 + 5 + 2 mm
- 10: MD 距離
- 5:在 distal site 要補更多 papillae height,因此要兩層
- 2:對折用的距離
CTG 固定
- 第一塊 CTG
- 首先先對折,讓靠 distal 處是兩層的 CTG。用縫線固定好對折的 graft,之後好操作
- graft 固定在 occlusal site
- 第二塊 CTG
- 一塊長的 CTG,固定在 buccal site,要延伸到 mesial & distal papillae base
flap closure
- 先縫鄰牙的 papillae,用 sling suture
- 最後縫 缺牙區的位置,用 interrruped suture
- 要 primary closure
等 四個月 healing
- 這時離拔牙已經接近 一年
- X ray 可以看到骨頭長的很好,完全不用補骨就可以植牙。在 distal site 雖有 bone loss,不過也沒有可以 VRA 的條件。
Z 再放個案例,只要拔牙去除感然染,牙周自行恢復生長骨頭的潛力
[ Zucchelli. Mucogingival Esthetic Surgery around Implants. p 696~ 719 ]
- 21 peri bone loss 非常嚴重
- 22 mesial bone 因為被 21 影響,X ray bone loss 很嚴重
拔牙六個月後
- 軟組織仍有凹陷
- 用 platform technique,將 ridge 厚度高度都補很多。
植牙時的 periapical 及 CT
- 可見原本 22 mesial 很嚴重的 bone loss,等待 6 個月之後,骨頭長回來非常的多。
因牙周拔牙,六個月恢復後,骨頭不夠好的處理方式
Z給一個已經補過 platform technique 的案例
CT finding
- bone height 很夠
- bone width 不足,有一半的 implant thread 會外露
tx plan
- implant 同時 GBR
手術方法
- incision
- crestal incision 切在 palatal site。
- 翻瓣
- 將 occlusal 全部的 soft tissue 一起翻起來,留在 flap 上推到 buccal site
- implant + GBR
- flap closure
- 要 primary closure
- 之後用 punch 二階直接接出來做假牙
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第二天下午開始,回顧前面的內容
已提到 因為牙齒及牙周原因拔牙的處置方式
昨天也提到,治療 esthetic failure around implant 的狀況
條件是
- 有一點 buccal thread exposed
- 有良好的維持住 papillae height
治療方法:prosthetic surgical approach
- 拿掉 crown
- 換成非常細的 abutment
- 等 3~4 個月,讓 papillae 長好
- 用 CAF + CTG 補 buccal site
接著進到主題
PSTD class III subclass C (total papillae loss)
[ Zucchelli. Mucogingival Esthetic Surgery around Implants. p 26 ]
Z用 Stefanini 文獻的案例細講
[ Stefanini M, et al. IJPRD 2020 ; 40(2):213-222 ]
- 11 沒有 peri-implantitis
- 兩邊 papillae 是 total loss
- implant platform 仍在 housing 內
策略
- 把 crown 拿掉,換成 cover screw
- 等越久越好,直到 soft tissue 蓋住 implant head
- 這樣將治療區域,從植牙區變成無牙區
- 可以使用 platform technique
- 可以不管 bone peak 到 soft tissue 限制。
手術過程
- 翻 buccal split thickness flap
- occlusal surface 全部都要去皮,這樣會露出 implant head ,不過因為植體頭很小,仍有 mesial distal & palatal recipient bed 可以有血供
- 補 vertical 最好的 graft 就是 , tuberosity graft ,將這塊放在 implant head 上面,增高 vertical height
- 第二塊 graft,來自 DGG,放在 buccal 位置。
- 術中看到,之前補的骨粉被包在 flap 跟 recipient site 上,這些骨粉要去
- 第三塊 CTG,固定在 tuberosity occlusal 之上。
前後對照
- 可以看到 mesial 跟 distal papillae 都增高很多
- 離骨頭很遠,代表軟組織高度與 bone peak 位置沒有相關
總結
- 因牙周病拔牙的牙齒,建議等六個月再評估
- CTG platform technique 是治療 papillae 高度的最好方法,可以處理因牙周拔牙,及 PSTD subclass C 情況
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