2023 Zucchelli 演講 Day 2 part 2 -- CTG platform technique

 

主題二：CTG platform technique（難度：5 ☆）

 

tooth extraction due to periodontal reason

為何因為牙周而要拔牙

• 拔牙是為了治療無法緩解的牙周發炎
• 無法做 peri regeneration
• 因為鄰牙沒有 bone loss 代表是 intrabony defect，應該要可以做 peri regeneration
• 情況：牙齒太靠近，一發炎就沒有 supracrestal bone peak
• 無法 immediate implant
• 因爲沒 bone ，沒 tissue

因牙周原因拔牙的處理方式

• 拔牙時，牙根上的 granulation tissue 不要刮乾淨
• 拔牙後等待 “ 六個月 ” ，再評估要補肉或補骨
• 要做一個很好的  Maryland bridge
• 千萬不要壓到牙肉，牙肉骨頭癒合才順利
• 只有當 Maryland 是做永久假牙使用時，才壓牙肉。
• 幾乎都要用到一年以上
• Maryland 做得好，病人也都不急了
• 不可以做 removable

為何牙周拔牙都要等六個月以上

• 因牙周原因拔牙的牙齒，一定有 bone loss，通常都會有一邊的 proximal bone 有 loss
• 牙周造成的 bone loss，可能是 demineralized granulation tissue
• 意思是 attachment 尚未流失
• 當感染去除，這段可能會長回來。
• 長回來的骨頭，是最佳的自體骨，且是 vertical bone gain
• 這種 bone gain 靠 GTR 是最困難的的
• 因 bone loss，所以常有軟組織的 papillae loss

區別牙周的 defect 是否為 demineralized granulation tissue 方法

• probing 時會流血
• 沒有 BoP 的意義：代表等太久了，epithelium 已經長進

ps. 這種想法很符合牙周治療的精神，Cortellini 做再生手術之前，也強調 phase I 之後要等待 9 個月，讓有機會長回來的骨頭先長好，才評估是否要補骨。

ps 2:  ITI tx 方式是等待  4~8 周，Ｚ覺得骨頭根本還沒開始長，這時候進去只會破壞骨頭再生潛能

治療策略

• for bone
• 等待六個月，讓骨頭發揮自行長回的潛能
• 首先評估要不要做 vertical bone augementation，只有這種情況才會在 補肉之前，，先補骨頭
• for soft tissue 
• 用 connective tissue platform technique ，補出牙肉厚度與高度

Connective tissue platform technique

效果

• 可以增加 bucco-lingual 及 vertical soft tissue 
• 可以不管 bone peak 位置，補出 vertical 軟組織高度

Z 用書上的一個案例介紹 platform technique 流程與細節

[ Zucchelli. Mucogingival Esthetic Surgery around Implants. p 658~ 695 ]

• 21 missing
• 21 distal papillae loss

切線設計

• buccal site
• envelope incision
• 範圍：一般是兩側延伸各兩顆，這案例延伸到 24 ，因為要治療 23 recession
• occlusal site
• buccal line angle 一道 crest incision 
• palatal line angle 一道 crest incision 
• 兩道之間距離：2.5 - 3 mm

翻瓣

• buccal flap：全部 split thickness
• palatal flp：split thicknes 加 一點點 full
• occlusal：不翻，只去皮

CTG dimension

• graft length：10 + 5 + 2 mm
• 10： MD 距離
• 5：在 distal site 要補更多 papillae height，因此要兩層
• 2：對折用的距離

CTG 固定

• 第一塊 CTG
• 首先先對折，讓靠 distal 處是兩層的 CTG。用縫線固定好對折的 graft，之後好操作
• graft 固定在 occlusal site
• 第二塊 CTG
• 一塊長的 CTG，固定在 buccal site，要延伸到 mesial & distal papillae base

flap closure

• 先縫鄰牙的 papillae，用 sling suture
• 最後縫 缺牙區的位置，用 interrruped suture
• 要 primary closure

等 四個月 healing

• 這時離拔牙已經接近 一年
• X ray 可以看到骨頭長的很好，完全不用補骨就可以植牙。在 distal site 雖有 bone loss，不過也沒有可以 VRA 的條件。

Z 再放個案例，只要拔牙去除感然染，牙周自行恢復生長骨頭的潛力

[ Zucchelli. Mucogingival Esthetic Surgery around Implants. p 696~ 719 ]

• 21 peri bone loss 非常嚴重
• 22 mesial bone 因為被 21 影響，X ray bone loss 很嚴重

拔牙六個月後

• 軟組織仍有凹陷
• 用 platform technique，將 ridge 厚度高度都補很多。

植牙時的 periapical 及 CT

• 可見原本 22 mesial 很嚴重的 bone loss，等待 6 個月之後，骨頭長回來非常的多。

因牙周拔牙，六個月恢復後，骨頭不夠好的處理方式

Ｚ給一個已經補過 platform technique 的案例

CT finding

• bone height 很夠
• bone width 不足，有一半的 implant thread 會外露

tx plan

• implant 同時 GBR

手術方法

• incision
• crestal incision 切在 palatal site。
• 翻瓣
• 將 occlusal 全部的 soft tissue 一起翻起來，留在 flap 上推到 buccal site
• implant + GBR
• flap closure
• 要 primary closure
• 之後用 punch 二階直接接出來做假牙

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第二天下午開始，回顧前面的內容

已提到 因為牙齒及牙周原因拔牙的處置方式

昨天也提到，治療 esthetic failure around implant 的狀況

條件是

• 有一點 buccal thread exposed
• 有良好的維持住 papillae height

治療方法：prosthetic surgical approach

• 拿掉 crown
• 換成非常細的 abutment
• 等 3~4 個月，讓 papillae 長好
• 用 CAF + CTG 補 buccal site

接著進到主題

PSTD class III subclass C （total papillae loss) 

[ Zucchelli. Mucogingival Esthetic Surgery around Implants. p 26 ]

Ｚ用 Stefanini 文獻的案例細講

[ Stefanini M, et al. IJPRD 2020 ; 40(2):213-222 ]

• 11 沒有 peri-implantitis
• 兩邊 papillae 是 total loss 
• implant platform 仍在 housing  內

策略

• 把 crown 拿掉，換成 cover screw
• 等越久越好，直到 soft tissue 蓋住 implant head
• 這樣將治療區域，從植牙區變成無牙區
• 可以使用 platform technique 
• 可以不管 bone peak 到 soft tissue 限制。

手術過程

• 翻 buccal split thickness flap 
• occlusal surface 全部都要去皮，這樣會露出 implant head ，不過因為植體頭很小，仍有 mesial distal & palatal recipient bed 可以有血供
• 補 vertical 最好的 graft 就是 ， tuberosity graft ，將這塊放在 implant head 上面，增高 vertical height 
• 第二塊 graft，來自 DGG，放在 buccal 位置。
• 術中看到，之前補的骨粉被包在 flap 跟 recipient site 上，這些骨粉要去
• 第三塊 CTG，固定在 tuberosity occlusal 之上。

前後對照

• 可以看到 mesial 跟 distal papillae 都增高很多
• 離骨頭很遠，代表軟組織高度與 bone peak 位置沒有相關

總結

• 因牙周病拔牙的牙齒，建議等六個月再評估
• CTG platform technique 是治療 papillae 高度的最好方法，可以處理因牙周拔牙，及 PSTD subclass C 情況