2023 Zucchelli 演講 Day 2 part 3 -- 多顆植牙軟組織處理
主題三:多顆植牙補肉方法 (難度:100 ☆)
多顆植牙的 mucogingival approach
這部分非常困難,可以吸收的程度蠻看每個人的功力,大家斟酌享用
第一個是 Z 書上的案例
[ Zucchelli. Mucogingival Esthetic Surgery around Implants. p 156~ 171 ]
- 11 21 adjacent implant
- 兩顆位置都非常 buccal
必較條件
- 換掉假牙之後,裝上很細的 abutment
- 這個案例使用 Zr abutment,不知道會不會有更好的 soft tissue healing
- 兩個植體的 abutment 之間距離大於 3 mm
切線設計:trapezoid incision
- 因為要蓋的東西太多,用 2 vertical incisions
- horizontal incision 位置
- implant 之間的 papillae 水平切線要偏更 coronal/palatal
- 因為此處去皮會一直去掉 palatal,因此一開始要切更 palatal,才可以達到 primary closure
翻瓣
- 全部都是 split thickness,特別是 implant site 跟 palatal site.
- 過 MGJ 開始看到 muscle 之後,就改變刀子方向,變成 superficial partial
- 翻開後可以看到 flap 下面有很多 scar 或是骨粉被組織包住,全部一起拿掉。
- 減張後拉 flap 看看,是不是可以拉到 palatal.
植體處理
- 用 Ti brush 清潔之後
- EDTA 24% 2 min
- CHX 2% 植牙,1% 牙齒
CTG 大小
- 要夠長,因為要延伸到兩顆植牙兩邊的 papillae
- 要夠大,因為要蓋到骨頭,吃到一點骨膜來的血供
CTG 固定
- 目的
- 一開始先增加 buccal soft tissue thickness
- 再利用 tissue conditioning,來增加 papillae height
- coronal suture
- 用一樣的 horizontal compressive suture
- 有時像中間的 papillae,一個 papillae 縫不止一針,因為很寬
- apical suture
- 因為植體很暴,要固定很牢
- graft 才可在密貼在 periosteum 上,不然 CTG 可能會離骨膜非常遠
- 兩邊靠 vertical incision 處,用 external anchorage suture
- midpart: 穿中間的 graft 跟 apical 的 periosteum 固定
- 重點:要把 knot 放在 CTG 上,knot 放在要 固定及加壓的位置,CTG 才跟 periosteum 貼的很緊。
Suture material
- 建議使用 PGA suture
- 因為 PGA 打了第一個結之後,就不太會再動或開掉,打第二個結會很方便
- 用 monofilament 等彈性很大的縫線,打完第一個結,再打第二個結時,第一個結會容易彈開,位置跑掉沒有固定好在骨膜上。在縫骨膜這種很脆弱的位置時,很容易位置跑掉
Flap closure
- 先縫兩道的 vertical incision
- 先用鑷子將 flap 拉到位後,再從 apical 往 coronal 依序縫
- 再縫 最兩邊的 papillae,繞在兩邊的牙齒上,跟牙齒的 distal papillae 固定
- 最後縫 中間的 papillae
- 用 interrupted suture
- 重點:要達到 primary closure,graft 要被 flap 蓋住
這個方法的魅力在於
- 手術步驟幾乎都是標準化的一致。
- 單顆跟多顆都是一樣
- 多顆重點是 papillae 寬度都要超過 3 mm 以上
- 如果沒有就要拔掉一根植體
CTG 都不需要放在 occlusal
- 因為無法被 flap 蓋住
- 只放在 buccal site,看最後咬合面結果,buccal-palatal tissue 量增加很多。
- 結果也可以達到 vertical papillae augmentation
第二個案例:更複雜的全口多顆植牙
狀況
- 多顆都有牙周病,多顆要植牙
拔牙後 六個月
- 要做 vertical bone augementation 嗎?
- 在 22 12 14 ,可以看到骨頭都長的很好了,可以直接植牙
- 因此直接植牙同時補肉
右上植牙補肉手術 ( 部位: 12 ~ 14 )
翻瓣
- flap 都翻 split thickness
- occlusal 都用 punch 在要植牙位置挖洞
- 13 有 vertical ridge 凹陷,所以去皮到咬合面,讓 CTG 補 occlusal
放植體
- 用的植體是 PRIMA,用在 fully guiding implant 很方便
- 因為 primary stability 很好,所以全部都直接露出 abutment。
補肉
- 每個植體 buccal 都有一塊 CTG
- 13 缺牙區補肉,還補到 occlusal
- 雖然是蠻 aggressive 的手術,但是只要一次就做好
flap closure
- 要 primary clousre關好
案例意義
- 這個案例就代表,有些人說,補肉只能用在單顆植牙,其實剛好相反。很適合用在多顆植牙。
術後 maturation phase 要等多久
- 至少 4 個月
- 很多講師都是講
- 2 month
- 6 weeks
- 8 weeks
- Z 說都不對
術後評估的時間 (by Z)
- 拔牙後: 6 個月
- 補肉後: 4 個月
所以 Z 的案例至少都要一年,才可以完成。
等 implant 可以 loading 之後,11 21 拔牙及 ARP
- Z 說這是 ARP 的主要 indication
- 當想保存 ridge volume,但不想放不植牙在哪。
- 因 ARP 很適合保存 volume,但不適合植牙,因為放的都是 material,長的不是真的骨頭。
- 因為 Z 用的骨粉是 xenograft,長好後比較像外來物,比自己的骨頭不好。
第三個案例
- 23 24 要拔牙,牙肉萎縮非常多。
怎麼辦
- 拔牙,然後等,至少六個月。
- 裝上 temporary crown ,至少要可以穩穩的帶一年。
六個月後
- 臨床可以看到,ridge 真的萎縮很多。
- 但是臨床看不出有沒有骨頭
- 牙肉缺損
- 在 23 有 vertical defect
- 其他位置都是 buccal/lingual defect,很好處理
手術方法
- 整合兩種不同的手術技巧,可以減少 palatal 要取的肉量。
- 在美觀不重要的地方: Roll technique (by Abram)
- 這裡指 molar 的位置
- 美觀重要的地方:CTG
手術步驟
- 在 molar,用 roll technique
- 去上皮之後,折到 buccal site
- 咬合面 secondary healing,可以放 collagen matrix
- 在 vertical defect 處,用 tuberosity graft,最好補垂直的材料,對折固定在咬合面
- 在 buccal site,放一層的 CTG,從最 mesial 延伸到 distal
- 放 CTG 的部分,要全部都 primay closure。
恢復期
- temp 一定不要壓到牙肉,要修出一定的安全距離。
- 等超過四個月以上
CT 在拔牙一年後的 finding
- 22 implant 放進去, buccal 有點 dehiscence,但 soft tissue 補的超厚,Z覺得不會有問題。
- 23 25 都是薄薄的骨頭在植體外側,但都是自體骨
Z 問,誰說植牙放進去時,外側只有薄薄的骨頭時,一定會吸收呢?
- 尤其是 Z 幾乎都是 flapless 放植體,Z不覺得骨頭一定會吸收
- 如果骨頭吸收了,有這麼厚的牙肉,Z覺得未來也不會牙肉萎縮
結果
- 比較拔牙前,裝好假牙,跟四年後。
- 可以看到 canine premolar 的牙肉,很漂亮的補回來。
- 在四年後,還可以看到,牙肉長的更 coronal 了
- 這只有補牙肉才會發生
- 若是補骨,未來只會萎縮,最好就是不變而已。
第四個案例:前牙連續植牙
[ Zucchelli. Mucogingival Esthetic Surgery around Implants. p 886~ 899 ]
- 21 22 缺牙
- 21 22 之間的 papillae height,缺了 4 mm
拔牙後 6 months
- X ray
- 骨頭長的非常完美,不需要 vertical bone augmentation
- 仍缺 papillae,因此需要在植牙前,先把 soft tissue 補好
需要很多質地很好的肉
- 最好的肉就是 FGG 去皮
- 同一個部位,在 “三個月” 後,可以取到一樣的厚度,一樣的質地的 graft。
- 因為之前取的是較 supfericial 的 DGG
- 如果是取深層的 CTG,就需要等更久的時間,才可以在取到一樣的 graft
手術步驟
- 用 platform technique
- 放三層 CTG graft
- buccal graft
- occlusal graft
- papillae graft
- 需要 temporary crown ,去定位需要的 papillae 位置在哪
- 多加一層的 vertical CTG 在 papillae 位置,因此稱為 papillae graft
- 一定要 primary closure
- 因為補的肉實在太多了,離下面的血供也很遠了,要完全關起來才會活
目標
- 增加缺牙區的 apico-coronal 軟組織,讓未來 21 22 植體之間的 papillae 高度,跟對稱牙一致
- 一次手術達不到目標,還可以做下次。就是在植牙時,還可以再補一次肉。
可能的結果
- 軟組織已經理想
- 植牙可以直接做 flapless approach
- 軟組織仍不足夠
- 可能因為可以取的肉不夠多
- 植牙時,可以翻開,再加 CTG
- 像這個案例
補完後之後的結果
- 在 papillae 位置,已經長的很好
- 看 occlusal view,變很寬,但是仍是平的,理想是要 突出去的
- 所以在植牙時,再補一次 CTG
看 CT,現在是評估骨頭的好時機(大約拔牙後一年了)
- 骨頭夠嗎,有沒有 2 mm buccal bone
- 為何需要 2 mm 厚的骨頭:避免軟組織萎縮
- 看 CT 上的肉厚度,那麼厚的情況,之後不太可能會縮
- 骨頭確實很薄,但都有一整圈的包圍著植體
Z覺得大家要思考另一個方向
當不需要做 vertical bone augmentation 時
- 拔牙等 6 months
- 再補肉,等 4~6 個月
- 這時就算只有薄薄的骨頭,只要使用 split thickness 翻瓣,骨頭不太會吸收。
這邊 王老師翻譯時,還是提到
- 大家還是建議骨頭要有 1.5 mm 厚度
- Z跟大家意見不太一樣
植牙手術:植牙同時再次補 buccal CTG
切線
- palatal crestal incision
放植體
- 確認沒有 buccal bone exposure
buccal CTG
- 放的位置,跟上次 platform 一樣,再補一次頰側。
flap closure
- complete primary closure
healing 完之後
- punch soft tissue 二階
- 同時開始 conditioning phase
- 這時跟手術沒什麼關係了,二階手術已經不是什麼
conditioning phase 意思
- 塑型兩個植牙的牙肉型態
- 要維持 peri-implant papillae 的高度
- 不可以去壓 papillae
- 因為如果去壓 papillae 的話,就會往 apical 掉
- 做出 temp 的形狀在口內試戴,要壓的地方用 bur 去修開
- papillae area,不應該流血及看到 connective exposed
- 代表這邊不應該有修到,因為不該壓到
Z在講假牙的時候,他說這個實在太難了,連他在講什麼都不知道。
因此在做這種很難的案例,他非常不喜歡跟外院合作,只跟他覺得很厲害的假牙醫師一起處理。
Z提到一個醫師,他知道所有的 digital 知識,但這個情況他還是自己到 lab 去手調 temp emergency
結果
- 從 CT view,臨床 view,emergency profile view,結果是超好,不用補骨
- 就算把假牙拿下來,肉也不會塌下來
- 因為補出來的肉質與量都非常好,可以穩定支撐 papillae
- 而不是靠假牙的 profile 去支撐的 papillae
- 五年後結果仍一樣
心得
- 能不補骨就盡量不要。所以非常注重 guided surgery,要發揮骨頭最大的效益。在多顆牙時,也會應用 all on 的概念,用 tited implant 去減少補骨的需要。
- 垂直 軟組織就用 CT platform technique,水平就用 CT wall technique 補 buccal site。
- 植牙的 buccal 一定要補肉及足夠的牙肉厚度
這段因為太困難了,王老師也是簡單總結,要好好的吸收我就反覆複習好幾遍。
不過 Z做法相對蠻一致的,在大範圍也開始有很多的改良手術方法與組合技,對有經驗的朋友,可以增加很多想法。
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