2023 Zucchelli 演講 Day 2 part 3 -- 多顆植牙軟組織處理

主題三：多顆植牙補肉方法  （難度：100 ☆）

多顆植牙的 mucogingival approach 

這部分非常困難，可以吸收的程度蠻看每個人的功力，大家斟酌享用

第一個是 Z 書上的案例 

[ Zucchelli. Mucogingival Esthetic Surgery around Implants. p 156~ 171 ]

• 11 21 adjacent implant
• 兩顆位置都非常 buccal

必較條件

• 換掉假牙之後，裝上很細的 abutment
• 這個案例使用 Zr abutment，不知道會不會有更好的 soft tissue healing
• 兩個植體的 abutment 之間距離大於 3 mm

切線設計：trapezoid incision

• 因為要蓋的東西太多，用 2 vertical incisions 
• horizontal incision 位置
• implant 之間的 papillae 水平切線要偏更 coronal/palatal
• 因為此處去皮會一直去掉 palatal，因此一開始要切更 palatal，才可以達到 primary closure

翻瓣

• 全部都是 split thickness，特別是 implant site 跟 palatal site.
• 過 MGJ 開始看到 muscle 之後，就改變刀子方向，變成 superficial partial 
• 翻開後可以看到 flap 下面有很多 scar 或是骨粉被組織包住，全部一起拿掉。
• 減張後拉 flap 看看，是不是可以拉到 palatal.

植體處理

• 用 Ti brush 清潔之後
• EDTA 24% 2 min
• CHX 2% 植牙，1% 牙齒

CTG 大小

• 要夠長，因為要延伸到兩顆植牙兩邊的 papillae 
• 要夠大，因為要蓋到骨頭，吃到一點骨膜來的血供

CTG 固定

• 目的
• 一開始先增加 buccal soft tissue thickness
• 再利用 tissue conditioning，來增加 papillae height
• coronal suture
• 用一樣的 horizontal compressive suture 
• 有時像中間的 papillae，一個 papillae 縫不止一針，因為很寬
• apical suture
• 因為植體很暴，要固定很牢
• graft 才可在密貼在 periosteum 上，不然 CTG 可能會離骨膜非常遠
• 兩邊靠 vertical incision 處，用 external anchorage suture
• midpart: 穿中間的 graft 跟 apical 的 periosteum 固定
• 重點：要把 knot 放在 CTG 上，knot 放在要 固定及加壓的位置，CTG 才跟 periosteum 貼的很緊。

Suture material

• 建議使用 PGA suture 
• 因為 PGA 打了第一個結之後，就不太會再動或開掉，打第二個結會很方便
• 用 monofilament 等彈性很大的縫線，打完第一個結，再打第二個結時，第一個結會容易彈開，位置跑掉沒有固定好在骨膜上。在縫骨膜這種很脆弱的位置時，很容易位置跑掉

Flap closure

• 先縫兩道的 vertical incision 
• 先用鑷子將 flap 拉到位後，再從 apical 往 coronal 依序縫
• 再縫 最兩邊的 papillae，繞在兩邊的牙齒上，跟牙齒的 distal papillae 固定
• 最後縫 中間的 papillae 
• 用 interrupted suture
• 重點：要達到 primary closure，graft 要被 flap 蓋住

這個方法的魅力在於

• 手術步驟幾乎都是標準化的一致。
• 單顆跟多顆都是一樣
• 多顆重點是 papillae 寬度都要超過 3 mm 以上
• 如果沒有就要拔掉一根植體

CTG 都不需要放在 occlusal

• 因為無法被 flap 蓋住
• 只放在 buccal site，看最後咬合面結果，buccal-palatal tissue 量增加很多。
• 結果也可以達到 vertical papillae augmentation

第二個案例：更複雜的全口多顆植牙

狀況

• 多顆都有牙周病，多顆要植牙

拔牙後 六個月

• 要做 vertical bone augementation 嗎？
• 在 22 12 14 ，可以看到骨頭都長的很好了，可以直接植牙
• 因此直接植牙同時補肉

右上植牙補肉手術 ( 部位： 12 ~ 14 )

翻瓣

• flap 都翻 split thickness
• occlusal 都用 punch 在要植牙位置挖洞
• 13 有 vertical ridge 凹陷，所以去皮到咬合面，讓 CTG 補 occlusal

放植體

• 用的植體是 PRIMA，用在 fully guiding implant 很方便
• 因為 primary stability 很好，所以全部都直接露出 abutment。

補肉

• 每個植體 buccal 都有一塊 CTG
• 13 缺牙區補肉，還補到 occlusal
• 雖然是蠻 aggressive 的手術，但是只要一次就做好

flap closure

• 要 primary clousre關好

案例意義

• 這個案例就代表，有些人說，補肉只能用在單顆植牙，其實剛好相反。很適合用在多顆植牙。

術後 maturation phase 要等多久

• 至少 4 個月
• 很多講師都是講
• 2 month
• 6 weeks
• 8 weeks
• Z 說都不對

術後評估的時間 (by Z)

• 拔牙後： 6 個月
• 補肉後： 4 個月

      所以 Z 的案例至少都要一年，才可以完成。

等 implant 可以 loading 之後，11 21 拔牙及 ARP 

• Z 說這是 ARP 的主要 indication
• 當想保存 ridge volume，但不想放不植牙在哪。
• 因 ARP 很適合保存 volume，但不適合植牙，因為放的都是 material，長的不是真的骨頭。
• 因為 Ｚ 用的骨粉是 xenograft，長好後比較像外來物，比自己的骨頭不好。

第三個案例

• 23 24 要拔牙，牙肉萎縮非常多。

怎麼辦 

• 拔牙，然後等，至少六個月。
• 裝上 temporary crown ，至少要可以穩穩的帶一年。 

六個月後

• 臨床可以看到，ridge 真的萎縮很多。
• 但是臨床看不出有沒有骨頭
• 牙肉缺損
• 在 23 有 vertical defect
• 其他位置都是 buccal/lingual defect，很好處理

手術方法

• 整合兩種不同的手術技巧，可以減少 palatal 要取的肉量。
• 在美觀不重要的地方： Roll technique (by Abram)
• 這裡指 molar 的位置
• 美觀重要的地方：CTG

手術步驟

• 在 molar，用 roll technique
• 去上皮之後，折到 buccal site
• 咬合面 secondary healing，可以放 collagen matrix
• 在 vertical defect 處，用 tuberosity graft，最好補垂直的材料，對折固定在咬合面
• 在 buccal site，放一層的 CTG，從最 mesial 延伸到 distal 
• 放 CTG 的部分，要全部都 primay closure。

恢復期

• temp 一定不要壓到牙肉，要修出一定的安全距離。
• 等超過四個月以上

CT  在拔牙一年後的 finding

• 22 implant 放進去， buccal 有點 dehiscence，但 soft tissue 補的超厚，Ｚ覺得不會有問題。
• 23 25 都是薄薄的骨頭在植體外側，但都是自體骨

Ｚ 問，誰說植牙放進去時，外側只有薄薄的骨頭時，一定會吸收呢？

• 尤其是 Ｚ 幾乎都是 flapless 放植體，Ｚ不覺得骨頭一定會吸收
• 如果骨頭吸收了，有這麼厚的牙肉，Ｚ覺得未來也不會牙肉萎縮

結果

• 比較拔牙前，裝好假牙，跟四年後。
• 可以看到 canine premolar 的牙肉，很漂亮的補回來。
• 在四年後，還可以看到，牙肉長的更 coronal 了
• 這只有補牙肉才會發生
• 若是補骨，未來只會萎縮，最好就是不變而已。

第四個案例：前牙連續植牙

[ Zucchelli. Mucogingival Esthetic Surgery around Implants. p 886~ 899 ]

• 21 22 缺牙
• 21 22 之間的 papillae height，缺了 4 mm

拔牙後 6 months 

• X ray
• 骨頭長的非常完美，不需要 vertical bone augmentation
• 仍缺 papillae，因此需要在植牙前，先把 soft tissue 補好

需要很多質地很好的肉

• 最好的肉就是 FGG 去皮
• 同一個部位，在 “三個月” 後，可以取到一樣的厚度，一樣的質地的 graft。
• 因為之前取的是較 supfericial 的 DGG
• 如果是取深層的 CTG，就需要等更久的時間，才可以在取到一樣的 graft

手術步驟

• 用 platform technique
• 放三層 CTG graft
• buccal graft
• occlusal graft
• papillae graft
• 需要 temporary crown ，去定位需要的 papillae 位置在哪
• 多加一層的 vertical CTG 在 papillae 位置，因此稱為 papillae graft
• 一定要 primary closure
• 因為補的肉實在太多了，離下面的血供也很遠了，要完全關起來才會活

目標

• 增加缺牙區的 apico-coronal  軟組織，讓未來 21 22  植體之間的 papillae 高度，跟對稱牙一致
• 一次手術達不到目標，還可以做下次。就是在植牙時，還可以再補一次肉。

可能的結果

• 軟組織已經理想
• 植牙可以直接做 flapless approach
• 軟組織仍不足夠
• 可能因為可以取的肉不夠多
• 植牙時，可以翻開，再加 CTG
• 像這個案例

補完後之後的結果

• 在 papillae 位置，已經長的很好
• 看 occlusal view，變很寬，但是仍是平的，理想是要 突出去的
• 所以在植牙時，再補一次 CTG

看 CT，現在是評估骨頭的好時機（大約拔牙後一年了）

• 骨頭夠嗎，有沒有 2 mm buccal bone
• 為何需要 2 mm 厚的骨頭：避免軟組織萎縮
• 看 CT 上的肉厚度，那麼厚的情況，之後不太可能會縮
• 骨頭確實很薄，但都有一整圈的包圍著植體

Ｚ覺得大家要思考另一個方向

當不需要做 vertical bone augmentation 時

• 拔牙等 6 months
• 再補肉，等 4~6 個月
• 這時就算只有薄薄的骨頭，只要使用 split thickness 翻瓣，骨頭不太會吸收。

這邊 王老師翻譯時，還是提到

• 大家還是建議骨頭要有 1.5 mm 厚度
• Ｚ跟大家意見不太一樣

植牙手術：植牙同時再次補 buccal CTG

切線

• palatal crestal incision

放植體

• 確認沒有 buccal bone exposure

buccal CTG

• 放的位置，跟上次 platform 一樣，再補一次頰側。

flap closure

• complete primary closure

healing 完之後

• punch soft tissue 二階
• 同時開始 conditioning phase
• 這時跟手術沒什麼關係了，二階手術已經不是什麼

conditioning phase 意思

• 塑型兩個植牙的牙肉型態
• 要維持 peri-implant papillae 的高度
• 不可以去壓 papillae
• 因為如果去壓 papillae 的話，就會往 apical 掉
• 做出 temp 的形狀在口內試戴，要壓的地方用 bur 去修開
• papillae area，不應該流血及看到 connective exposed
• 代表這邊不應該有修到，因為不該壓到

Ｚ在講假牙的時候，他說這個實在太難了，連他在講什麼都不知道。

因此在做這種很難的案例，他非常不喜歡跟外院合作，只跟他覺得很厲害的假牙醫師一起處理。

Ｚ提到一個醫師，他知道所有的 digital 知識，但這個情況他還是自己到 lab 去手調 temp emergency

結果

• 從 CT view，臨床 view，emergency profile view，結果是超好，不用補骨
• 就算把假牙拿下來，肉也不會塌下來
• 因為補出來的肉質與量都非常好，可以穩定支撐 papillae
• 而不是靠假牙的 profile 去支撐的 papillae
• 五年後結果仍一樣

心得 

• 能不補骨就盡量不要。所以非常注重 guided surgery，要發揮骨頭最大的效益。在多顆牙時，也會應用 all on 的概念，用 tited implant 去減少補骨的需要。
• 垂直 軟組織就用 CT platform technique，水平就用 CT wall technique 補 buccal site。
• 植牙的 buccal 一定要補肉及足夠的牙肉厚度

這段因為太困難了，王老師也是簡單總結，要好好的吸收我就反覆複習好幾遍。

不過 Ｚ做法相對蠻一致的，在大範圍也開始有很多的改良手術方法與組合技，對有經驗的朋友，可以增加很多想法。