放 不放 怎麼放 - CTG 五年效果

 

初期嘗試使用 Zucchelli envelope technique。

不拘小節的照片，真是令人心驚。

追蹤五年，有很多有趣的發現值得分享。

就診時已 70 歲，主訴是 13 swelling。

因 13 萎縮到難維持 oral hygiene，因此建議做 root coverage

沒想到他也想把 11 一起處理，所以就同時做 11, 13 root coverage。

第一次治療先做 Scaling & root planing，降低 inflammation

手術時，11 inflamation 改善很多。

13 因為缺乏 attached gingiva，仍是一碰就 bleeding。

目標設定：

• 因為 11, 13 recession 最嚴重加牙根很暴
• 12 預期 root coverage 效果不彰
• 14 有 recession 但病人沒有健康與不適的問題

計畫：

• 治療 13, 11 的 recession
• 利用 flap design 順便改善 12, 14 的 recession

切線設計，依照 Zucchelli envelope technique，將 center of rotation 放在 canine

[ Zucchelli G. Mucogingival Esthetic Surgery. ]

翻開後可見，13, 11 牙根非常 prominence，超出 bone housing 之外。

做 root plasty，讓牙根盡量收到 bone housing 內

11, 13 固定兩塊 CTG，使用蠻厚的 deFGG 

12, 14 單純使用 CAF，graft 可以不用取太多

做好 primary closure

半年後可見，11 ~14  都有達到 root coverage 效果，牙肉也很健康。

這時覺得自己真厲害，沒想補的都補起來了。

五年後  11, 13： 

• 牙齦很健康
• 放 CTG 位置變白、更厚。
• 靠近 margin 的牙齦似乎較薄，gingival margin 位置很穩定。
• 代表牙齦位置可靠下方增厚的 CTG 撐住高度

12, 14： 牙齦萎縮復發。

Biology always win

對照 術前、6 months、5 years 的照片

• 有放 CTG 的地方：
• gingival level 很穩定
• 厚度似乎更厚，體積穩定度很好。
• deFGG 顏色較白， hyperkeratosis.
• 沒放 CTG 的地方：
• 12 輕微 recur，跟術前差不多，可能是因為有 cervical step 的 NCCL 關係。
• 14 在 6 個月 到 5 年之間，recur 狀況很明顯。

14 recession recur 時間點，約在 4~5 年間。

狀況符合 Pini Prato 2018 年的兩篇研究

• 沒放 CTG：20 年之後 recession recur 機會很高。
• 有放 CTG：20 年之後 七成的位置很穩定，甚至 creeping。

[ Pini Prato G, et al. JP 2018; 265-274 ] [ Pini Prato G, et al. JP 2018; 1290-1299]

因為這點關係，我一直對選擇性的放 CTG 做 root coverage 保持疑惑。

回應主題

那裡要放 CTG

• 優先放在嚴重的地方，這些地方影響初期成功率。
• recession 很嚴重，root prominence
• 想達到長期牙根覆蓋穩定的效果
• 自己的經驗，沒有放 CTG 很容易 recur，只是沒想到比 Pini Prato 的快很多，五年就復發了。
• 所以現在我想達到 root coverage，都會放材料。

那裡可以不放 CTG

• 健康的牙齦：刷牙可以很乾淨，不會痛
• 要有 2 mm 以上的 KG：為了長期穩定，也為了刷牙舒適。

至於放什麼 graft，定位，方向，又是另外的故事了。

後話

自從享肉祭開始，腦袋無不是補肉的事情。

運氣很好又碰到 Otto Zhur 來台灣，引發我許多共鳴，想法不斷湧現。

案例似乎有吸引力法則，最近都回來追蹤了。