2023 Zucchelli 演講摘要心得 day 1
第一天早上的主題,是自然牙跟植牙的差別
natural tooth 有 attachment,所以牙齒周圍牙肉的穩定與健康的關鍵是:attachment quality
如 Tarnow 的研究,一般我們記得 contact point 到 bone crest 是 5 mm
但到 7 mm 時,仍有 27% 的機會,會有 papillae filled in。
所以補肉仍有機會補出 papillae height,這點很多講補 papillae 的醫師常常提到
Zucchelli 覺得會有這個現象的原因,就是 " attachment quality "
這個 attachment 重要性,在 bone crest 上比較重要。
因為 bone 以下,怎麼樣都有 PDL or osseointegration
植牙 相對 自然牙 的差別
植牙
- diameter 比牙齒小
- 所以兩邊的 papillae 寬度,會比較寬,也比較厚。
- 有較厚的 papillae base,才可以撐出 papillae height
所以後面很多方法,就是建立在這裡的概念上。
想要補出 papillae 的高度,就要將 buccal papillae base 補厚。
這邊也延伸到另一個做法,socket shield technique。
Z 覺得可以保留 buccal bone ,但對 STH (suprabony tissue height)影響不大。
buccal bone 也不難補,所以不太想做。
補骨 vs 補肉
過去我們學習的很多對象,像 ITI Buser,Urban,都是強調要把骨頭補好補滿。
Z 的想法不太一樣,他覺得 bone 是為了要撐出 implant,對支撐 STH 沒有什麼關係。
因為 bone crest 的位置,都是在 soft tissue margin 往下 3 ~4 mm 的位置。骨頭補再厚,跟 STH 也沒什麼關係。
相反的,如果要補很厚的骨頭,為了 primary closure,會讓 MGJ distortion 很多。
之後又要用 FGG 才能將 KM 補回來,在前牙區會非常不好看。
所以對 Zucchelli 來說,骨粉放置的範圍,就是在 housing 以內即可。
housing 之外,都是要補軟組織的位置。
所以我們要先區別
是植牙位置偏到 buccal site 造成沒有骨頭。這種要用補肉解決
還是因為牙位置正確,但 bone loss 造成的流失。這種才是要補骨頭
在 CT 上,可以先看到 implant 有沒有 在 bone housing 外。
植體位置有 一半超出 housing,再加上 implant surface 污染。這種情況 Z 會移除植體。
但如果 超出 housing ,但沒有 PD,會用補肉去解決。
接著 Z 用一個 PSTD 的案例,同時比較治療 自然牙齦萎縮 跟 植牙牙肉萎縮 ( PSTD )
這個植牙萎縮的案例:沒有 probing depth,等於植體有 fiber integration。
接著一步步的比較兩個作法的差異。
crown
- 植牙假牙可以拿掉,增加 papillae width
切線
- 都是 trapezoid flap,水平切線位置根據要 cover 的萎縮。植牙 flap 可以往 palatal advance
split thickness surgical papillae
- implant 要保留夠厚的 soft tissue 在 recipient site
- implant 正 buccal site 也都要用 partial,為了保留 fiber integration。
Tension releasing
- 先 deep partial 過 MGJ 即可,不要太多,因為跟減張無關。
- 接著用 superficial partial,牙齒跟植牙方法都一樣
- 植牙 flap 常有 scar,所以 tension releasing 比較困難。
Debridement
- 如果沒有 PD,植牙有 fiber integration,不 scaling,也不用 EDTA。
- abutment 要保持 smooth & convex,好讓 soft tissue adapt
Disepithelialization papillae
- 植牙 anatomical papillae 去皮要去到 palatal site
- 植牙 surgical papillae 要保留夠厚的 soft tissue 在 recipient site。
Graft size
- 植牙 的 graft size
- MD size: papillae base to base
- height:未來 soft tissue margin coronal 1 mm,到超過 bone 2 mm。所以多要 5 mm 以上
- 厚度:補完之後,最終 flap + CTG 厚度要有 2 mm
- tooth
- MD size:papillae base to base
- height:4 mm
- thickness:< 1 mm,約 0.5~0.6 mm
Graft 固定
- CTG 位置
- 植牙 的 CTG,要放在 未來的 soft tissue margin,往 coronal 1 mm。
- suture technique
- 植牙:compressive suture。位置異常時,apical 也要固定。
- 牙齒:interrupred suture
flap closure
- 都先縫 vertical incision,由 apical 往 coronal
- sling suture
- 植牙:double sling 到兩邊牙齒
- 牙齒:sling sling 在牙齒上
術後追蹤
- 植牙 做了 CTG 要等 4~ 6 months 才可以去調整假牙
- 恢復時期,定期把 temp 拿掉,調整 margin ,讓假牙到牙肉保持 0.5 mm 距離。
第二個案例,是 buccal 有 probing depth 的植牙 PSTD
當 implant probing depth 只在 buccal site
- Z 覺得不是 peri-implantitis ,而且很好清潔處理。
- 用 titanium brush 去清已經露出來的螺紋。
- 不要用酸 (citric acid etc....),去清潔植體表面,要用 EDTA 。
最後討論 implant 為何要補 CTG
- 因為牙齒有 attachment 關係,加上有明顯較粗的牙根撐著 facial gingiv,在 bone crest 到 gingiva margin 位置,牙肉不用很厚就有豐隆的外型。
- 植牙在 suprabony 位置的假牙型態要不同,需要凹陷,留空間給厚的牙肉。
- 所以植牙補 CTG 是為了
( 老師上課叫我們一起唸一遍,代表很重要 )
這個概念來自於 Z 的 CTG wall technique
- 在 immediate implant 時,將 CTG 固定在 suprabony 位置,可以當作 soft tissue wall,撐出 facial gingival contour。
- 所以要將 CTG 固定在 mesial papillae 到 distal papillae base 處,才能當作一個牆。
buccal site 肉用補的,interproximal soft tissue 可用
- bone level implant,proximal soft tissue 空隙會比較大。比較好撐高 papillae height
Z 覺得 tunnel 不好的關係
- 在於 CTG 很難固定在,這麼高的位置。
- Z 提到有些講師說要塞 tuberosity graft ,從 buccal 到 palatal。Z 覺得不太可行,原因
- 一來 buccal & palatal 不用補太多
- tunnel 很難塞肉到 papillae base 處。
ps: 講師就是 Evolution 的那個作者,他們之前在線上課程吵得很開心,
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下午 part 1 -- delay implant approach
一開始先介紹自然牙的 envelope technique,是 Z最出名的多顆牙翻瓣設計
切線設計
- papillae 的切線是由 apical 往 coronal 方向切
- 都是朝向 recession 最多的那顆牙
- 就是 center of rotation 的位置
翻瓣
- full thickness 到 MGJ
- 然後 deep partial 過 MGJ 一點點就好。只要能讓陰影消失即可。
- 這點做的越好,病人越不會腫痛。
- 接著就打 superficial partial,達到 tension releasing。
- 最後再打兩邊 (central incisor & molar) 的 partial。
- molar 從 furcation 處就要打 partial ,為了不要讓 furcation 露出。
- 這邊要注意,要打 deep partial,因為肉很薄,非常容易破。
CTG 放置
- 因為是在牙齒上,只需要在 flap 厚度小於 1 mm 處,在放 CTG 即可。
縫合
- 用三個 sling suture。
- 先從最兩邊的 sling 開始縫,最後在縫 recession 最多的那顆牙。
為何提到這個,因為接下來的主題 :
delay & immediate implant with mucogingival approach
都用到這個 flap design
Z 的 delay implant 是在拔牙後,要等滿 "六個月" 才進行,所以 ridge 會吸收。
而且要是因為 dental 牙齒的原因拔牙的,才可以等。
因 dental reason 拔牙的 defect,因為兩邊的 papillae 很好,要補骨機會不高
如果是因為牙周原因拔牙,就直接進到明天的作法,而不會用今天的作法。
那吸收的組織,是 hard tissue or soft tissue ?
可以在口內將鄰牙的 ridge 做連線
- 原本 CEJ 往下 3 mm 處,是 soft tissue collapse
- 超過 3 mm 處,才是原本的 bone crest,那邊收縮的地方才是 bone resorption 的關係。
這邊分享一個 14 的案例,在 Z 第二本書中也有
- 切線
- 就跟 envelope technique 一樣,只是把缺牙區的 buccal flap,當作一個大個 surgical papillae。
- 翻瓣
- 也是 split-full-split,未來要植牙的位置是 full 以外,其他都是 partial 。
- ridge 正上方 跟 palatal site 是不翻開的,只在要放植體的路徑挖掉 soft tissue 去做 site prepartion & implant placement 即可。
- implant preparation
- Z 一定使用 fully guide,就算不是 immediate implant,為了不要補骨跟保留最多的 buccal/palatal bone。精準定位是關鍵。
- 補骨
- 植牙放進去之後有 dehiscence。在 小於 3 mm 的 defect Z 不補骨,直接用 CTG 蓋住 defect。
- 書上的理由是 < 3 mm dehiscence 補骨效果不佳,預後有沒有補骨也差不多。
- CTG harvest
- 要夠大,大到可以蓋住 dehiscence
- 可以當作 barrier
- 也能增厚牙肉
- CTG 固定
- 取 CTG 固定在 buccal site 的 papillae base 處。
- 這是 delay 的特點,因為經過 6 個月恢復,papillae 肉都很厚且寬了。
- 因為 implant 位置正確,所以 apical 不用 suture
- CTG 固定好時,仍可以看到 soft tissue contour 仍是凹陷的感覺。這是因為沒有牙根支撐的關係。
- 只要最後 flap + CTG 超過 2 mm 即可,之後再改假牙撐出型態。
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下午 part 2 -- Immediate implant with mucogingival surgery (IIP)
IIPIP:就是 即拔+即種+即做假牙 (immediate implant placement & immediate provisionalizaiton)
這邊 Z 挑戰很多 IIPIP 的作法
包括
- flapless approach
- tunnel
- CAF
Z 覺得 flapless 不好的原因是
- flapless 是指只放骨粉,不放任何 CTG 就用 temp 壓住 defect。
- 當不翻 flap 時,suprabony soft tissue 因為沒有牙根的 attachment 支撐會晃動。這時使用 temp 去封住 socket 只有兩種情況
- temp 根本不碰到牙肉,這樣無法好好 seal 住 socket,血液會從邊緣滲出。
- temp 壓到牙肉,這樣會把 soft tissue 往 apical 推。
這段講的不知道是不是指 Tarnow 的 duel zone technique,後來 Kan 也有提出 flapless 加上 CTG 在 socket 邊邊的作法,不過 Z 沒有提到。
Z 覺得 tunnel 不好的原因是
- 一樣要翻瓣,要塞 CTG,效果會比較好。
- CTG 不好塞,也無法處理 bone defect。
Z 的作法是 IIP + CAF ,好處在
- 可以挑戰以前限制 IIP 的條件。
- 如要有 2 mm bone, thick soft tissue, etc ......
- 要有上述條件,幾乎都沒有案例,或是要把可以留的牙拔了才有機會。
- 像 Z 第一個案例,還是可以藉由 force eruption 留的牙齒,病人不想留要植牙,才有 IIP 的好案例。
- 這個案例有點 recession,嚴格定義也是不適合做 IIPIP
- 其他好處在書中有詳細描述,如 好拔牙、容易分辨 defect、etc..,課上沒細講。
ps. 老師講的 Swiss group 就是 ITI tx guide,ITI 很強調 early implant placement,且有很大量的 study 支撐。ITI 覺得 IIP 很容易牙肉萎縮,所以選案例的條件很嚴苛。
比較 Z 的 Delayed approach 跟 immediate approach 差異
- delayed 因為等了六個月,papillae 較寬,graft 可以固定在 papillae base
- immediate implant 時,implant site 兩側 papillae 較窄,要用來做為 surgical papillae 的 recipient bed
- 因此 CTG 要固定在 flap 上。
Z immediate implant 流程 :21 implant
- 切線:envelope technique
- 往兩邊延伸範圍:兩顆。12 ~ 23 的意思
- 放植體
- temp pick up
- jumping gap 放不放骨粉
- 小於 1 mm 不放
- 固定 CTG 在 flap 上
- 針先穿過 flap,離 margin 3 mm
- 再穿 CTG,離 margin 1 mm
- 再用 horizontal mattress 傳回 buccal flap 打結
- 在 mesial & distal papillae base 都要固定一次
- flap closure 順序
- 先縫兩邊的牙齒,用 sling suture
- 再縫 implant distal papillae,用 interruprted suture
- 先裝上 temp
- 再縫 mesial papillae
- 再縫 implant site 的 sling suture
術後把 temp 拿下後可以看到 buccal soft tissue 變超厚的
原本在 distal papillae 有點凹陷,也被補滿了。
接著分享一個 buccal gingival margin 有 abscess 的案例
這種有發炎,代表骨頭有流失,一般是不能用 IIPIP 的
Z 的流程跟前面差不多
- 在 implant site 先都打 partial thickness
- 在 bone dehiscence 處,沿著 defect 型態切斷 periosteum ,露出 3 mm 左右的 bone surface。以外的地方仍保留骨膜。
- 放植體後,bone housing 內會補骨。
- 先放 autograft
- 再放 xenograft 混 autograft
- membrane 固定在 apical 處。
- 因為剛剛兩邊骨膜有留著,可以用線固定。
- 用的是 長效型 再生膜。
- CTG
- apico-coronal 大小,要延伸超過 membrane 2 mm。
- 固定在 flap 上
這個案例有多年後的 CT,可以看到仍有骨頭在 implant 外,雖然薄薄的
臨床結果很漂亮。
第一天心得
Z 的 slide 還蠻陽春的,靠強大的案例壓制全場。講話方式跟多年前比,含蓄許多。
所幸來上課前,已念過課本兩次,很多跟以往衝突的概念,已心裡有底。
案例跟書上類似,多了 video 跟 許多細節的講解,讓課本的內容有更深的體會了。
而且很多操作步驟,真的是當下聽過才知道,啊~ 精髓在這裡啊。
內容實在太多,先分享第一天的部分囉。
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