2023 Zucchelli 演講摘要心得 day 1

第一天早上的主題，是自然牙跟植牙的差別

natural tooth 有 attachment，所以牙齒周圍牙肉的穩定與健康的關鍵是：attachment quality

如 Tarnow 的研究，一般我們記得 contact point 到 bone crest 是 5 mm

但到 7 mm 時，仍有 27% 的機會，會有 papillae filled in。

所以補肉仍有機會補出 papillae height，這點很多講補 papillae 的醫師常常提到

Zucchelli 覺得會有這個現象的原因，就是 " attachment quality "

這個 attachment 重要性，在 bone crest 上比較重要。

因為 bone 以下，怎麼樣都有 PDL or osseointegration

植牙 相對 自然牙 的差別

植牙

• diameter 比牙齒小
• 所以兩邊的 papillae 寬度，會比較寬，也比較厚。
• 有較厚的 papillae base，才可以撐出 papillae height

所以後面很多方法，就是建立在這裡的概念上。

想要補出 papillae 的高度，就要將 buccal papillae base 補厚。

這邊也延伸到另一個做法，socket shield technique。

Z 覺得可以保留 buccal bone ，但對 STH (suprabony tissue height)影響不大。

buccal bone 也不難補，所以不太想做。

補骨 vs 補肉

過去我們學習的很多對象，像 ITI Buser，Urban，都是強調要把骨頭補好補滿。

Z 的想法不太一樣，他覺得 bone 是為了要撐出 implant，對支撐 STH 沒有什麼關係。

因為 bone crest 的位置，都是在 soft tissue margin 往下 3 ~4 mm 的位置。骨頭補再厚，跟 STH 也沒什麼關係。

相反的，如果要補很厚的骨頭，為了 primary closure，會讓 MGJ distortion 很多。

之後又要用 FGG 才能將 KM 補回來，在前牙區會非常不好看。

所以對 Zucchelli 來說，骨粉放置的範圍，就是在 housing 以內即可。

housing 之外，都是要補軟組織的位置。

所以我們要先區別

是植牙位置偏到 buccal site 造成沒有骨頭。這種要用補肉解決

還是因為牙位置正確，但 bone loss 造成的流失。這種才是要補骨頭

在 CT 上，可以先看到 implant 有沒有 在 bone housing 外。

植體位置有 一半超出 housing，再加上 implant surface 污染。這種情況 Z 會移除植體。

但如果 超出 housing ，但沒有 PD，會用補肉去解決。

接著 Z 用一個 PSTD 的案例，同時比較治療 自然牙齦萎縮 跟 植牙牙肉萎縮 ( PSTD )

這個植牙萎縮的案例：沒有 probing depth，等於植體有 fiber integration。

接著一步步的比較兩個作法的差異。

crown

• 植牙假牙可以拿掉，增加 papillae width 

切線

• 都是 trapezoid flap，水平切線位置根據要 cover 的萎縮。植牙 flap 可以往 palatal advance

split thickness surgical papillae

• implant 要保留夠厚的 soft tissue 在 recipient site 
• implant 正 buccal site 也都要用 partial，為了保留 fiber integration。

Tension releasing

• 先 deep partial 過 MGJ 即可，不要太多，因為跟減張無關。
• 接著用 superficial partial，牙齒跟植牙方法都一樣
• 植牙 flap 常有 scar，所以 tension releasing 比較困難。

Debridement

• 如果沒有 PD，植牙有 fiber integration，不 scaling，也不用 EDTA。
• abutment 要保持 smooth & convex，好讓 soft tissue adapt

Disepithelialization papillae

• 植牙 anatomical papillae 去皮要去到 palatal site
• 植牙 surgical papillae 要保留夠厚的 soft tissue 在 recipient site。

Graft size

• 植牙 的 graft size
• MD size:  papillae base to base
• height：未來 soft tissue margin coronal 1 mm，到超過 bone 2 mm。所以多要 5 mm 以上
• 厚度：補完之後，最終 flap + CTG 厚度要有 2 mm
• tooth
• MD size：papillae base to base
• height：4 mm
• thickness：< 1 mm，約 0.5~0.6 mm

Graft 固定

• CTG 位置
• 植牙 的 CTG，要放在 未來的 soft tissue margin，往 coronal 1 mm。
• suture technique
• 植牙：compressive suture。位置異常時，apical 也要固定。
• 牙齒：interrupred suture

flap closure

• 都先縫 vertical incision，由 apical 往 coronal 
• sling suture
• 植牙：double sling 到兩邊牙齒
• 牙齒：sling sling 在牙齒上

術後追蹤

• 植牙 做了 CTG 要等 4~ 6 months 才可以去調整假牙
• 恢復時期，定期把 temp 拿掉，調整 margin ，讓假牙到牙肉保持 0.5 mm 距離。

第二個案例，是 buccal 有 probing depth 的植牙 PSTD

當 implant probing depth 只在 buccal site

• Z 覺得不是 peri-implantitis ，而且很好清潔處理。
• 用 titanium brush 去清已經露出來的螺紋。
• 不要用酸 (citric acid etc....)，去清潔植體表面，要用 EDTA 。

最後討論 implant 為何要補 CTG

• 因為牙齒有 attachment 關係，加上有明顯較粗的牙根撐著 facial gingiv，在 bone crest 到  gingiva margin 位置，牙肉不用很厚就有豐隆的外型。
• 植牙在 suprabony 位置的假牙型態要不同，需要凹陷，留空間給厚的牙肉。
• 所以植牙補 CTG 是為了

                                to compensate lack of suprabony component of root

           

              （ 老師上課叫我們一起唸一遍，代表很重要 ）

這個概念來自於 Z 的 CTG wall technique

• 在 immediate implant 時，將 CTG 固定在 suprabony 位置，可以當作 soft tissue wall，撐出 facial gingival contour。
• 所以要將 CTG 固定在 mesial papillae 到 distal papillae base 處，才能當作一個牆。

buccal site 肉用補的，interproximal soft tissue 可用

• bone level implant，proximal soft tissue 空隙會比較大。比較好撐高 papillae height

Z 覺得 tunnel 不好的關係

• 在於 CTG 很難固定在，這麼高的位置。
• Z 提到有些講師說要塞 tuberosity graft ，從 buccal 到 palatal。Z 覺得不太可行，原因
• 一來 buccal & palatal 不用補太多
• tunnel 很難塞肉到 papillae base 處。

ps: 講師就是 Evolution 的那個作者，他們之前在線上課程吵得很開心，

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下午 part 1 -- delay implant approach

一開始先介紹自然牙的 envelope technique，是 Ｚ最出名的多顆牙翻瓣設計

切線設計

• papillae 的切線是由 apical 往 coronal 方向切
• 都是朝向 recession 最多的那顆牙
• 就是 center of rotation 的位置

翻瓣

• full thickness 到 MGJ
• 然後 deep partial 過 MGJ 一點點就好。只要能讓陰影消失即可。
• 這點做的越好，病人越不會腫痛。
• 接著就打 superficial partial，達到 tension releasing。
• 最後再打兩邊 (central incisor & molar) 的 partial。
• molar 從 furcation 處就要打 partial ，為了不要讓 furcation 露出。
• 這邊要注意，要打 deep partial，因為肉很薄，非常容易破。

CTG 放置

• 因為是在牙齒上，只需要在 flap 厚度小於 1 mm 處，在放 CTG 即可。

縫合

• 用三個 sling suture。
• 先從最兩邊的 sling 開始縫，最後在縫 recession 最多的那顆牙。

為何提到這個，因為接下來的主題 : 

delay & immediate implant with mucogingival approach 

都用到這個 flap design

Z 的 delay implant 是在拔牙後，要等滿  "六個月"  才進行，所以 ridge 會吸收。

而且要是因為 dental 牙齒的原因拔牙的，才可以等。

因 dental reason 拔牙的 defect，因為兩邊的 papillae 很好，要補骨機會不高

如果是因為牙周原因拔牙，就直接進到明天的作法，而不會用今天的作法。

那吸收的組織，是 hard tissue or soft tissue ?

可以在口內將鄰牙的 ridge 做連線

• 原本 CEJ 往下 3 mm 處，是 soft tissue collapse
• 超過 3 mm 處，才是原本的 bone crest，那邊收縮的地方才是 bone resorption 的關係。

這邊分享一個 14 的案例，在 Z 第二本書中也有

• 切線
• 就跟 envelope technique 一樣，只是把缺牙區的 buccal flap，當作一個大個 surgical papillae。
• 翻瓣
• 也是 split-full-split，未來要植牙的位置是 full 以外，其他都是 partial 。
• ridge 正上方 跟 palatal site 是不翻開的，只在要放植體的路徑挖掉 soft tissue 去做 site prepartion & implant placement 即可。
• implant preparation
• Z 一定使用 fully guide，就算不是 immediate implant，為了不要補骨跟保留最多的 buccal/palatal bone。精準定位是關鍵。
• 補骨
• 植牙放進去之後有 dehiscence。在 小於 3 mm 的 defect Ｚ 不補骨，直接用 CTG 蓋住 defect。
• 書上的理由是 < 3 mm dehiscence 補骨效果不佳，預後有沒有補骨也差不多。
• CTG harvest
• 要夠大，大到可以蓋住 dehiscence
• 可以當作 barrier
• 也能增厚牙肉
• CTG 固定
• 取 CTG 固定在 buccal site 的 papillae base 處。
• 這是 delay 的特點，因為經過 6 個月恢復，papillae 肉都很厚且寬了。
• 因為 implant 位置正確，所以 apical 不用 suture
• CTG 固定好時，仍可以看到 soft tissue contour 仍是凹陷的感覺。這是因為沒有牙根支撐的關係。
• 只要最後 flap + CTG 超過 2 mm 即可，之後再改假牙撐出型態。

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下午 part 2 --  Immediate implant with mucogingival surgery  (IIP)

IIPIP：就是 即拔+即種+即做假牙 (immediate implant placement & immediate provisionalizaiton)

這邊 Z 挑戰很多 IIPIP 的作法

包括

• flapless approach
• tunnel 
• CAF

Z 覺得 flapless 不好的原因是

• flapless 是指只放骨粉，不放任何 CTG 就用 temp 壓住 defect。
• 當不翻 flap 時，suprabony soft tissue 因為沒有牙根的 attachment 支撐會晃動。這時使用 temp 去封住 socket 只有兩種情況
• temp 根本不碰到牙肉，這樣無法好好 seal 住 socket，血液會從邊緣滲出。
• temp 壓到牙肉，這樣會把 soft tissue 往 apical 推。

這段講的不知道是不是指 Tarnow 的 duel zone technique，後來 Kan 也有提出 flapless 加上 CTG 在 socket 邊邊的作法，不過 Z 沒有提到。

Z 覺得 tunnel 不好的原因是

• 一樣要翻瓣，要塞 CTG，效果會比較好。
• CTG 不好塞，也無法處理 bone defect。

Z 的作法是  IIP + CAF ，好處在

• 可以挑戰以前限制 IIP 的條件。
• 如要有 2 mm bone, thick soft tissue, etc ......
• 要有上述條件，幾乎都沒有案例，或是要把可以留的牙拔了才有機會。
• 像 Z 第一個案例，還是可以藉由 force eruption 留的牙齒，病人不想留要植牙，才有 IIP 的好案例。
• 這個案例有點 recession，嚴格定義也是不適合做 IIPIP
• 其他好處在書中有詳細描述，如 好拔牙、容易分辨 defect、etc..，課上沒細講。

ps. 老師講的 Swiss group 就是 ITI tx guide，ITI 很強調 early implant placement，且有很大量的 study 支撐。ITI 覺得 IIP 很容易牙肉萎縮，所以選案例的條件很嚴苛。

比較 Ｚ 的  Delayed approach 跟 immediate approach 差異

• delayed 因為等了六個月，papillae 較寬，graft 可以固定在 papillae base
• immediate implant 時，implant site 兩側 papillae 較窄，要用來做為 surgical papillae 的 recipient bed
• 因此 CTG 要固定在 flap 上。

Z immediate implant 流程 ：21 implant

• 切線：envelope technique
• 往兩邊延伸範圍：兩顆。12 ~ 23 的意思
• 放植體
• temp pick up
• jumping gap 放不放骨粉
• 小於 1 mm 不放
• 固定 CTG 在 flap 上
• 針先穿過 flap，離 margin 3 mm
• 再穿 CTG，離 margin 1 mm
• 再用 horizontal mattress 傳回 buccal flap 打結
• 在 mesial & distal papillae base 都要固定一次
• flap closure 順序
• 先縫兩邊的牙齒，用 sling suture
• 再縫 implant distal papillae，用 interruprted suture
• 先裝上 temp
• 再縫 mesial papillae
• 再縫 implant site 的 sling suture

術後把 temp 拿下後可以看到 buccal soft tissue 變超厚的

原本在 distal papillae 有點凹陷，也被補滿了。

接著分享一個 buccal gingival margin 有 abscess 的案例

這種有發炎，代表骨頭有流失，一般是不能用 IIPIP 的

Z 的流程跟前面差不多

• 在 implant site 先都打 partial thickness
• 在 bone dehiscence 處，沿著 defect 型態切斷 periosteum ，露出 3 mm 左右的 bone surface。以外的地方仍保留骨膜。
• 放植體後，bone housing 內會補骨。
• 先放 autograft
• 再放 xenograft 混 autograft
• membrane 固定在 apical 處。
• 因為剛剛兩邊骨膜有留著，可以用線固定。
• 用的是 長效型 再生膜。
• CTG 
• apico-coronal 大小，要延伸超過 membrane 2 mm。
• 固定在 flap 上

這個案例有多年後的 CT，可以看到仍有骨頭在 implant 外，雖然薄薄的

臨床結果很漂亮。

第一天心得

Z 的 slide 還蠻陽春的，靠強大的案例壓制全場。講話方式跟多年前比，含蓄許多。

所幸來上課前，已念過課本兩次，很多跟以往衝突的概念，已心裡有底。

案例跟書上類似，多了 video 跟 許多細節的講解，讓課本的內容有更深的體會了。

而且很多操作步驟，真的是當下聽過才知道，啊～ 精髓在這裡啊。

內容實在太多，先分享第一天的部分囉。