2023 Zucchelli 演講 Day 2 part 4 -- ARP vs CTG

 

主題四：ARP  vs  CTG（難度：2~3 ☆）

下午最後一節，Ｚ討論何時做 ridge preservation 的想法 

Ｚ覺得 ARP 使用時機

• 要有 intact buccal bone
• 因為當沒有 buccal bone 時，骨粉會跟外側很薄的軟組織接觸，soft tissue 會包進骨粉之內
• Ｚ這樣的說法，應該是建立在沒有使用 open membrane technique 或是 ice corn technique 之類，將 membrane 放在 bone dehiscence 的方法。
• 當 palatal bone dehiscence 時
• 是最好的 ARP 時機
• 因為 palatal soft tissue 非常厚，幾乎不會塌陷。
• intact 的 buccal bone 可以提供骨粉的穩定性
• 如果不做 ARP ，buccal bone 會吸收，palatal 也不見，之後會變成 vertical defect。

當有 buccal bone dehiscence 時

• 優先選擇：immediate implant，同時 CAF + CTG + GBR 
• second 選擇：delay implant，等六個月後，再 植牙 + 補肉。

第一個案例：拔牙 + ARP + FGG socket seal

• 牙齒裂掉，papillae, buccal bone 都很好
• CT 上可以看到 palatal site 有很大的 defect。

手術方法

• 拔牙做 ARP，socket 放 xenograft 
• socket 外，加上局部去皮的 FGG，buccal /palatal 各 3 mm 去皮，塞到 flap 內
• Ｚ說這個 graft 超大的，可以補十個病人了吧。
• 補的 CTG，無法固定很穩定，下面都是骨粉血供不太好，很容易收縮
• 中間用 H 型 compressive suture 去壓 graft
• 這是一種 FGG，只是不在骨膜上的 FGG

結果

• FGG 有部分 necrosis，還是有效果，但會收縮

現在 Ｚ建議的作法

• 可以用 mucograft 等材料，只要不讓骨粉掉出來即可
• ARP 的效果主要是在 “ 骨頭的保存 ”，對 軟組織沒什麼用

等六個月後

臨床結果

• buccal site 肉是凹下去的，不是很理想的
• papillae 似乎也有縮，因為 CTG 沒有到 papillae base
• 結論：所以 ARP + FGG， 無法避免之後需要再次補 CTG

CT 結果

• 骨頭很好
• 因為用的是 xenograft，Ｚ稱之為一堆 material，not bone
• 結論：ARP 對骨頭的保存很好

植牙手術：implant + CTG

這邊提到 palatal donor site 的處理

• Z 不會先在 palate 做縫合或止血的動作，因花太多時間在 palate，則讓補肉的地方 exposure 更久，之後會更腫更痛，恢復較差。
• 醫師在幫 FGG 去皮時，會請助理用濕紗布加壓 3 分鐘，再請病人自己壓 2 分鐘，就不太會流血
• 記得要把濕紗布拿掉，因為放太久會乾掉。
• 接著就不管 palatal site，一直把補肉做完。
• 最後沒流血的話，可以用 tissue glue
• 不過Ｚ最近也不愛用了。因為恢復期如果掉下來，只放膠原蛋白沒什麼問題。
• 但 tissue glue 會黏在 palate 上，可能會造成二次傷口，產生 delay bleeding。

最後結果

• 看 distal papillae 位置，在 buccal site 補出來的肉太多了，其實不用那麼多
• 補肉的位置，因為 secondary healing 的關係，顏色也不太好看。
• 所以不要用 ARP 同時補肉，去保護骨頭，Ｚ覺得沒有什麼意義。
• Ｚ覺得可以做 ARP ，因為對保存骨頭很好。但用 membrane or collagen sponge 保護骨粉即可

第二個案例：  拔植體同時 ridge augmentation

這個病人很有趣，是他一直說服，也非要拔掉植牙的病人

Z 提到 Simion 說他治療建議

• 不好的、別人的植牙一定拔掉
• 上顎植牙，只要反轉都可以拿出來
• 結果 Z 就踢到鐵板

第一次手術：拔 implant + GBR

拔植體

• 因為植體太長，結果這個案例 Z 還是要 破壞很多骨頭才可拔掉植體

補骨

• 病人有 alterd passive eruption，骨頭超級厚，可以用 scraper 挖出很多自體骨，順便做 CLP。
• 放骨粉，不要超出 housing ，加再生膜

關 flap

• 要有 primary closure
• 因為補很多骨頭，算是 ridge augmentation

final

• MGJ distortion，soft tissue 變薄
• Z 建議大家，以後不要這樣做
• distal papillae 不是太好
• 所以Ｚ就等到六個月。
• 不過因為下面補的是骨頭，所以 papillae 要長出來的機會不高。

六個月結果

• 可看 distal papillae ，沒有長回來
• 骨頭補的很好
• distal papillae loss： 約 2.5 mm
• 可以 condition papillae 嗎？不行，因為牙肉厚度不夠支撐 papillae
• 而且是 complete papillae loss 的型態，不是 buccal 低 palatal 高種
• 這種 papillae 要補高，只能使用 platform technique
• buccal 軟組織厚度：不夠
• 只好在補一次肉，

第二次手術：modified platform technique

• 改良的 platform technique，非常適合用在 papillae 增高小於 3 mm 的地方

切線設計 （特殊處）

• occlusal 只有 palatal incision
• 鄰牙用 envelope incision 
• 所有的 occlusal soft tissue 用 split thicknesss 翻開

放 CTG 

• 一個在 buccal for emergency profile 
• 一個在 occlusal  for lateral papillae
• 補 papillae 處，用對折的 CTG 較好
• 因為沒有足夠的 CTG 可以對折，所以取兩塊，疊起來固定。

flap closure

• 要 primary closure

最後結果

• 靠近 margin 的型態都很漂亮
• 但 MGJ distortion 了

上面兩個 case 總結

• 就算做了 ARP，還是要補肉
• 試著不要補骨

第三個案例：一個女生的案例

[ Zucchelli. Mucogingival Esthetic Surgery around Implants. p 29 ]

• 21 implant 太 buccal
• 因 crowding，ＭＤ 空間不夠，建議做 ortho。病人覺得這樣很好看，不想做矯正

拔植體

• 植體逆轉就出來了
• 拔完後，發現 22 有 altered passive eruption
• 接著怎麼做：等待
• 做個 Maryland bridge

六個月後

• 看牙肉顏色：超棒
• CT：有足夠 bone height，水平骨頭不足

植牙手術：implant + GBR + CTG

• 用 delayed approach
• buccal site 同時補骨
• 先固定再生膜，在放骨粉，這時可以多放一些骨粉，因有再生膜了不會超出 housing 太多
• 補肉
• 最 coronal area 放 CTG
• 因為這邊補骨效果較差，放肉去代償
• 最後 primary closure ，裝回 Maryland bridge

二階手術：當天 loading temp

五年後：結果很棒

案例總結

• 花點時間等，軟組織自然恢復到很好看的質與量，不用拔牙做一堆補肉的動作。
• 補骨還是限定在 housing 內就好，housing 外靠 CTG
• Z 之前講的方法就很泛用在多數案例，沒事不用特別做 ARP

心得

• Z 的觀念跟我們現常見的觀念有蠻不一樣的想法，一開始覺得很有衝突。後來也慢慢體會到，要做到很漂亮的結果，Ｚ的想法也是很有道理。
• Z 不愛 ARP 的理由，是因為他們只能用 xenograft，他覺得那個不像真的骨頭（我也這樣覺得）。
• 所以我們用 FDBA 做 ARP，王老師也問過他，他只說他也想用，所以跟我們現今觀念並不衝突。
• ARP 不要補肉是個有趣的觀點，我覺得很有道理。只是是不是套用我們病人，還要觀察。