2023 Zucchelli 演講 Day 2 part 4 -- ARP vs CTG
主題四:ARP vs CTG(難度:2~3 ☆)
下午最後一節,Z討論何時做 ridge preservation 的想法
Z覺得 ARP 使用時機
- 要有 intact buccal bone
- 因為當沒有 buccal bone 時,骨粉會跟外側很薄的軟組織接觸,soft tissue 會包進骨粉之內
- Z這樣的說法,應該是建立在沒有使用 open membrane technique 或是 ice corn technique 之類,將 membrane 放在 bone dehiscence 的方法。
- 當 palatal bone dehiscence 時
- 是最好的 ARP 時機
- 因為 palatal soft tissue 非常厚,幾乎不會塌陷。
- intact 的 buccal bone 可以提供骨粉的穩定性
- 如果不做 ARP ,buccal bone 會吸收,palatal 也不見,之後會變成 vertical defect。
當有 buccal bone dehiscence 時
- 優先選擇:immediate implant,同時 CAF + CTG + GBR
- second 選擇:delay implant,等六個月後,再 植牙 + 補肉。
第一個案例:拔牙 + ARP + FGG socket seal
- 牙齒裂掉,papillae, buccal bone 都很好
- CT 上可以看到 palatal site 有很大的 defect。
手術方法
- 拔牙做 ARP,socket 放 xenograft
- socket 外,加上局部去皮的 FGG,buccal /palatal 各 3 mm 去皮,塞到 flap 內
- Z說這個 graft 超大的,可以補十個病人了吧。
- 補的 CTG,無法固定很穩定,下面都是骨粉血供不太好,很容易收縮
- 中間用 H 型 compressive suture 去壓 graft
- 這是一種 FGG,只是不在骨膜上的 FGG
結果
- FGG 有部分 necrosis,還是有效果,但會收縮
現在 Z建議的作法
- 可以用 mucograft 等材料,只要不讓骨粉掉出來即可
- ARP 的效果主要是在 “ 骨頭的保存 ”,對 軟組織沒什麼用
等六個月後
臨床結果
- buccal site 肉是凹下去的,不是很理想的
- papillae 似乎也有縮,因為 CTG 沒有到 papillae base
- 結論:所以 ARP + FGG, 無法避免之後需要再次補 CTG
CT 結果
- 骨頭很好
- 因為用的是 xenograft,Z稱之為一堆 material,not bone
- 結論:ARP 對骨頭的保存很好
植牙手術:implant + CTG
這邊提到 palatal donor site 的處理
- Z 不會先在 palate 做縫合或止血的動作,因花太多時間在 palate,則讓補肉的地方 exposure 更久,之後會更腫更痛,恢復較差。
- 醫師在幫 FGG 去皮時,會請助理用濕紗布加壓 3 分鐘,再請病人自己壓 2 分鐘,就不太會流血
- 記得要把濕紗布拿掉,因為放太久會乾掉。
- 接著就不管 palatal site,一直把補肉做完。
- 最後沒流血的話,可以用 tissue glue
- 不過Z最近也不愛用了。因為恢復期如果掉下來,只放膠原蛋白沒什麼問題。
- 但 tissue glue 會黏在 palate 上,可能會造成二次傷口,產生 delay bleeding。
最後結果
- 看 distal papillae 位置,在 buccal site 補出來的肉太多了,其實不用那麼多
- 補肉的位置,因為 secondary healing 的關係,顏色也不太好看。
- 所以不要用 ARP 同時補肉,去保護骨頭,Z覺得沒有什麼意義。
- Z覺得可以做 ARP ,因為對保存骨頭很好。但用 membrane or collagen sponge 保護骨粉即可
第二個案例: 拔植體同時 ridge augmentation
這個病人很有趣,是他一直說服,也非要拔掉植牙的病人
Z 提到 Simion 說他治療建議
- 不好的、別人的植牙一定拔掉
- 上顎植牙,只要反轉都可以拿出來
- 結果 Z 就踢到鐵板
第一次手術:拔 implant + GBR
拔植體
- 因為植體太長,結果這個案例 Z 還是要 破壞很多骨頭才可拔掉植體
補骨
- 病人有 alterd passive eruption,骨頭超級厚,可以用 scraper 挖出很多自體骨,順便做 CLP。
- 放骨粉,不要超出 housing ,加再生膜
關 flap
- 要有 primary closure
- 因為補很多骨頭,算是 ridge augmentation
final
- MGJ distortion,soft tissue 變薄
- Z 建議大家,以後不要這樣做
- distal papillae 不是太好
- 所以Z就等到六個月。
- 不過因為下面補的是骨頭,所以 papillae 要長出來的機會不高。
六個月結果
- 可看 distal papillae ,沒有長回來
- 骨頭補的很好
- distal papillae loss: 約 2.5 mm
- 可以 condition papillae 嗎?不行,因為牙肉厚度不夠支撐 papillae
- 而且是 complete papillae loss 的型態,不是 buccal 低 palatal 高種
- 這種 papillae 要補高,只能使用 platform technique
- buccal 軟組織厚度:不夠
- 只好在補一次肉,
第二次手術:modified platform technique
- 改良的 platform technique,非常適合用在 papillae 增高小於 3 mm 的地方
切線設計 (特殊處)
- occlusal 只有 palatal incision
- 鄰牙用 envelope incision
- 所有的 occlusal soft tissue 用 split thicknesss 翻開
放 CTG
- 一個在 buccal for emergency profile
- 一個在 occlusal for lateral papillae
- 補 papillae 處,用對折的 CTG 較好
- 因為沒有足夠的 CTG 可以對折,所以取兩塊,疊起來固定。
flap closure
- 要 primary closure
最後結果
- 靠近 margin 的型態都很漂亮
- 但 MGJ distortion 了
上面兩個 case 總結
- 就算做了 ARP,還是要補肉
- 試著不要補骨
第三個案例:一個女生的案例
[ Zucchelli. Mucogingival Esthetic Surgery around Implants. p 29 ]
- 21 implant 太 buccal
- 因 crowding,MD 空間不夠,建議做 ortho。病人覺得這樣很好看,不想做矯正
拔植體
- 植體逆轉就出來了
- 拔完後,發現 22 有 altered passive eruption
- 接著怎麼做:等待
- 做個 Maryland bridge
六個月後
- 看牙肉顏色:超棒
- CT:有足夠 bone height,水平骨頭不足
植牙手術:implant + GBR + CTG
- 用 delayed approach
- buccal site 同時補骨
- 先固定再生膜,在放骨粉,這時可以多放一些骨粉,因有再生膜了不會超出 housing 太多
- 補肉
- 最 coronal area 放 CTG
- 因為這邊補骨效果較差,放肉去代償
- 最後 primary closure ,裝回 Maryland bridge
二階手術:當天 loading temp
五年後:結果很棒
案例總結
- 花點時間等,軟組織自然恢復到很好看的質與量,不用拔牙做一堆補肉的動作。
- 補骨還是限定在 housing 內就好,housing 外靠 CTG
- Z 之前講的方法就很泛用在多數案例,沒事不用特別做 ARP
心得
- Z 的觀念跟我們現常見的觀念有蠻不一樣的想法,一開始覺得很有衝突。後來也慢慢體會到,要做到很漂亮的結果,Z的想法也是很有道理。
- Z 不愛 ARP 的理由,是因為他們只能用 xenograft,他覺得那個不像真的骨頭(我也這樣覺得)。
- 所以我們用 FDBA 做 ARP,王老師也問過他,他只說他也想用,所以跟我們現今觀念並不衝突。
- ARP 不要補肉是個有趣的觀點,我覺得很有道理。只是是不是套用我們病人,還要觀察。
留言
張貼留言