2023 石川知弘 演講筆記 --- 骨の呼吸

如何成功重建 3D 的骨頭型態

• 根據 Plonka 2018，及 Mish 2021 年的 decision tree。
• 許多術式能達成 vertical bone augmentation。 GBR  在不同作法間，都會納入考量的方法之一。
• 代表 GBR 是很可靠且廣為接受的垂直補骨方法

垂直補骨有那些方法 及效果呢？

根據 Urban 2019 的 meta-analysis 可以發現

• GBR, bone block, distraction osteogenesis 都可有效的補垂直高度
• GBR 可以得到的效果
• vertical gain：4.18 mm  (第二名)
• 第一是 distraction osteogenesis
• complication rate：12.1%  ( 最好 )
• 最差的是 distraction osteogenesis，高達 47.3%。就是一半的案例都有問題。
• GBR 跟 bone block 比較，有顯著更多的 垂直骨增生。

垂直補骨後，長期的穩定性如何？

Bone resorption after vertical bone augmentation

• 石川醫師列出 9 篇文獻，垂直補骨多年後，大約會吸收 1 mm 上下。最多 2 mm。

因此導出 3D GBR 的目的

• increase possibility  （增加能植牙的可能性）
• improve comfort      （改善最後結果的舒適性）
• esthetics                   （美觀）

GBR 垂直增高的長期效果

• 62 歲病人案例，右下一開始的 bone height 只有 1.84 mm，完全無法放任何植體
• 經過 vertical GBR + FGG 之後，成功的重建三顆 10 mm 長的植體。
• 14 年後的追蹤，可見 bone level 維持的很穩定。

垂直補骨的長期穩定性   [ Urban IA. JOMI 2009; 502~10 ]

• vertical GBR 之後，一年時骨頭會有 1 mm remodeling
• 1 年之後直到 6 年，GBR 的骨頭都很穩定。

結論

• GBR 再生出來的骨頭，可以長期穩定的支撐植體

不過不是植好就沒事了

重點：oral hygiene 要維持非常的好

老師的衛教師有一直教導要使用

• 牙線
• 單束毛牙刷
• 用漱口水牙齦下沖洗
• 定期用超音波洗牙
• 每三到四個月要做維持性治療

要做到上面，才可維持 20 幾年的骨頭穩定

因此雖然說 GBR 再生出來的骨頭，可以長期穩定的支撐植體

   

         " 病人 跟 hygenist 一同努力 "

  

才可以做到的長期的效果

GBR 之後 20 年的追蹤，結果仍然很穩定

• 所以 GBR + implant + 每 3 個月定期保養
• 可以提供病人生活的改善，及長期穩定的結果

3D GBR 的目的： esthetics

美觀區的補骨，目標是什麼？

• 水平 跟 垂直 骨增補都要考量

案例：23 歲，十年前車禍

• 前牙牙齒裂掉
• 明顯軟硬組織流失
• tx plan: 11 21 22 implant

先建立實際的目標，及 空間要如何處例

• 要先 wax up 最後型態
• 用 temp 去確認有多少組織缺損

Buccal bone thickness 是美觀的關鍵 [  Grundr U. IJPRD 2005  ]

• 正中門牙之間的 buccal bone 厚度，要多加 2 mm 厚度，才能對抗 recession 及 papillae loss
• 等於 implant 往外要有 4 mm 厚度

vertical height standard (intra oral)

口內骨頭垂直高度的標準

1. IHB ( contact point 到 bone 的距離 )： < 4 mm
2. Bone peaks 連線：兩側骨頭最高點連線，是骨頭可以補到最高的地方
3. 3 mm from platform：這是植體 buccal bone 骨頭要補到的位置。

2010 IJPRD 石川老師案例  [  Ishikawa T. IJPRD 2010 ]

• 1st op
• 植牙同時用 ti mesh 做 vertical GBR
• 2nd op
• 因為 papillae 之間骨頭高度仍不足，
• 用 healing abutment 當 tent，加上 ti mesh，再補一次 vertical GBR.
• 結果
• 假牙非常漂亮，papillae 幾乎快跟對稱牙一樣了
• 側邊前後對照圖：可以看到軟硬組織總體 vertical gain，將近有 6 mm
• 一年 x ray 前後對照圖
• 可見 interproximal bone 有補超過 implant platform
• 奇怪的地方是，植了三顆植體，沒有全部接出來。而是接 11 x 22。
• 有可能沒全部接出來，結果比較好。不過只是猜測，要問石川老師才確定。

再放一個後牙 vertical GBR 的案例

• 作法跟上面案例幾乎一樣，追蹤到十年以上。
• 因為是後牙的關係，不考量美觀因素，只要將骨頭補平即可。

補骨標準，前牙跟後牙不一樣

• 後牙的骨頭，補到 implant platform 平即可，因為只要有足夠的健康即可
• 前牙的骨頭，為了美觀因素，papillae 之間的骨頭要到 implant platform 以上。因此除了拉平骨頭高度，還要多補出 papillae 下的 bone height

重建 buccal bone，為了支撐植體之間的 papillae

      承襲 Ulei Grunder 的想法  [  Grundr U. IJPRD 2005  ]

• 在上顎前牙正中門牙間的 buccal bone ，要補的特別的厚 （ 4 mm）
• 這塊很厚的骨頭，是為了將 contact buccal site 的 papillae 撐高
• 因為視覺上，我們看到的 papillae 是有一塊肉，在 contact 的 buccal site 可以填滿牙齒間的 embrasure
• 如果 papillae 較高的牙肉偏向 contact 的 palatal site，視覺上看起來仍會有縫隙的感覺

overbuilding buccal bone 可以長期維持著

• 老師用 6~7 年的 x ray follow，證實這塊 overbuilding 的 buccal bone，可以維持 7 年

正中門牙 跟 側門牙，之間的 buccal bone 一樣要 overbuilding

• 只要是上顎前牙，相鄰植牙時，植牙之間的 buccal bone 建議 overbuilding
• 較能重建出植體之間的 papillae

美觀跟非美觀區，補骨重建不一樣

• 美觀區為了重建 papillae，需要 overbuilding papillae 的 buccal bone
• 非美觀區，只需重建出可以放置植體長度的骨量即可，不需 overbuilding papillae

內外補骨  哪個難？

• internal GBR , 內側性補骨
• 指在 housing 內的補骨
• external GBR , 外側性補骨  (難難難)
• 指在 housing 內的補骨

External GBR 為何比較難

• space making
• flap management
• healing potential

Space making 

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再生膜選擇

• Barrier membrane 有相當多種，但空間維持能力很不一樣
• Sbricoli L 2020 的 review：可吸收 membrane 的研究多很多，不可吸收的漸漸變少，可見大家愛用可吸收膜。

用可吸收膜，在 crest 的骨頭會被壓掉很多

      Mir-Mari 2016 

• 單獨使用可吸收膜，在 crest 的骨頭會被壓掉 - 42%
• 加上 pin 或 block ，壓掉的較少 ( -13~23% )

使用 pin 固定的重要性  [ Mertens C 2019  ]

• 單獨使用可吸收膜，在最 crest 的骨頭會被壓掉 - 63%
• 可吸收膜 加 pin，壓掉的量： -32%
• 鈦條-不可吸收膜 + pin： - 3.7%
• 可見有加骨釘，可以明顯減少補骨的流失。鈦條-不可吸收膜還是效果最佳。

骨釘對 內側性 及外側性補骨的影響

• 內側性補骨 有無 骨釘：- 22.9% vs. -42.8% 
• 外側性補骨 有無 骨釘：- 32 % vs. -63.5% 
• 可見有骨釘都明顯有幫助

三種可以撐出空間的 GBR 方法

• Sausage technique
• TR nonresorbable membrane
• Ti mesh

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Collagen membrane for Space making

Sausage technique

• 使用的再生膜是：native collagen membrane
• Urban 2013 研究：水平補骨量，平均可達 5.68 mm。
• 這個效果，在可吸收膜再生膜研究裡，是非常驚人的量

石川老師 Sausage technique 案例

• 一開始 最 crest 的 bone width: 1~2 mm
• 手術中，骨頭寬度建立到 8 mm 以上

奇怪的地方：補骨一年後骨頭吸收

• 手術當完成時，補骨的量相當多
• GBR 一年後，高度跟寬度都流失許多
• 聽不太懂老師的解釋，可能是個案。臨床上的確也是有這個可能問題
• 老師似乎懷疑是否是因為用的是 native collagen membrane 抵抗不了壓力

ps. 四年前石川老師來台時，沒有講到這點，只說 Sausage 不錯。

可能這段時間有遇到問題，讓他開始反思可能問題

Ribose cross-linked collagen membrane

• 老師開始使用 長效型再生膜( Ossix plus ) 做外側性補骨
• 再生膜特色是：本身可以成為 ossification 的地方

下顎後牙區，不同再生膜水平補骨的比較  [ Friedmann A. Materials (Basel) . 2021 Dec 29;15(1):238]

• 比較
• BioGide 加 BioOss，再加 4 個骨釘
• Ossix plus 加 BioOss
• 結果
• 長效再生膜組，不用加骨釘，new bone formation 最多
• BioGide 加 BioOss 加 4 個骨釘，似乎沒有額外的效果

石川醫師再放一個用 長效再生膜的案例

• 一年後的 CT，骨頭長得很多

    因此老師後來幾乎都是使用長效再生膜

    用可吸收膜也不用骨釘了

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TR- nonresorbable membrane

不可吸收膜最大問題：membrane exposure

Machtei 2001    

• exposed 後，幾乎沒長什麼 new bone
• 不過這研究用的是 e-PTFE membrane

d-PTFE membrane

• 孔洞只有 0.2 mm，因此可以抵擋細菌穿透再生膜
• 因此發展出 open membrane technique

e-PTFE vs. d-PTFE

Ronda 2014

• 補骨效果，兩種再生膜類似差不多
• d-PTFE 比較好移除

不可吸收膜感染怎麼辦？

New PTFE exposure 的分類

Rocchietta I. 2020

• early exposure ( ≤ 60 days  )
• 有感染：
• 再生膜立刻移除 ＋ 可吸收膜 ＋ 吃抗生素
• 無感染：
• 每週回診清洗
• 出現感染症狀，或 exposure 範圍擴大：
• membrane 移除無感染 ＋ 去掉感染骨粉 ＋ 可吸收再生膜
• late exposure ( > 60 days )
• 有感染：
• 再生膜立刻移除 ＋ 可吸收膜 ＋ 吃抗生素
• 無感染
• <  5 個月：跟 early exposure 處理方法一樣
• > 5  個月：移除再生膜，準備植牙
• exposure 後，有足夠骨頭植牙嗎？
• YES：等骨頭完全長好 （6~9 months），準備植牙，要預備再次補骨及補肉計畫。
• NO ：等 3 個月，軟組織長好及初期骨頭成型，再次 GBR

感然案例：46歲女性

• 兩週前 GBR，有感染
• 失敗原因
• flap design 有問題
• membrane 操作有問題
• tension releasing 不足
• suture 有問題
• 補骨材料被污染
• 周圍牙齒傳來的感染
• 不當的術後管理
• 這個案例骨頭都流失，後來用 sinus augmentation 完成案例

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Ti mesh introduction

ti mesh review

• Boyne 1971 開始應用鈦網在補骨手術
• exposure rate 
• von Arx 1996: 很高，有到 50%  (這個有點太高了)
• Roccuzzo 2004: 20%
• Proussaefs 2006: 35%
• 平均大約在 30% 上下
• 搭配的 bone graft
• 1:1 自體骨＋BioOss，8 個月後有 36% new bone
• Funato 跟 Ishikawa 2013 paper
• ti mesh + cross link collagen membrane + PDGF，可以不受限骨缺損大小，重建出 3D 骨頭型態。

案例：14~22 缺牙

• GBR:  13 14 ti mesh，12~11 長效可吸收膜
• 17 年完成後的追蹤，臨床照跟 x ray 都很穩定

石川老師新研究 in prepare

• implant 同時 ti mesh GBR
• vertical bone gain: 5.2 mm
• complication rate: 19%  (1/5)
• 4 個 early exposure, 4 個 late exposure, 1 implant 感染移除, 1 implant 沒骨整合。
• ti mesh 垂直骨增高後，長期追縱研究
• 平均追蹤： 9 Y 4 M
• Marginal bone level change: mean “ 1.27 mm ”
• 代表鈦網垂直補骨，長期很穩定

老師文中的案例，證實鈦網長期效果很好

patient 20: 

• bone level 補骨前 -2.3 mm，九年後 - 1.6 mm
• 九年骨頭都沒變化

左下案例：34~38 都沒牙，bone height 只有 1.71 mm

• GBR 後，bone height 達 11.25 mm
• ti mesh 缺點
• 骨頭長到鈦網上面
• 要用骨刀去掉多的骨頭，才能移除鈦網
• 案例等一年，時間短一點可能比較好拆鈦網
• 建議植牙時，都要做第二次 GBR ，也要保存 soft tissue
• 追蹤至 11 年，骨頭高度很穩定

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如何使用  ti mesh & collagen membrane 

ti mesh 手術技巧

• 3-D adjustment of ti mesh
• plcement of ti mesh 
• fixation
• placement of membrane

鈦網 3-D adjustment

• 用 mesh pliers 去 bending

美觀區鈦網塑形的 " 挑戰 "

• 前牙區的 arch 是弧型的
• 所以鈦網也要塑形成有弧度

美觀區鈦網塑形的 "方法"

• individual strips
• 分成好幾段，分別固定
• incompletely cutting along the line angle
• 在 line angle 切開重疊，實作課的重點
• ultra flex mesh
• 小花鈦網，本身可以直接彎曲成有弧度的樣子

鈦網 3-D 塑形夠好，可以不用骨釘固定

• 四年前石川老師就教我們這招

鈦網固定法

• with fixation
• 當鈦網本身就很穩定時，可以不用骨釘
• self tapping screw

鈦網垂直支撐的方法

• fixation screws
• 可用 tenting screw 撐住高度
• implant (cover screw)
• 植體本身可以當作 tenting screw
• healing abutment
• 2~3 mm 高的 healing，可當支撐

fixation screw 技巧

• 固定的位置：要超過 2 個
• 固定的地方： mesh 接觸骨頭地方
• 不要鎖的過緊
• 鈦網沒有接觸骨頭處：用更長的 screw，穿過骨粉去鎖

鈦網的再生膜使用要點

• collagen membrane
• 老師建議使用長效再生膜，因為下次拆鈦網時，軟組織較不會長進鈦網洞洞裡，會好移除很多
• 老師的案例，在 crestal area 用 Ossix plus。在 apical 用 BioGide。
• cover everything
• 看到骨粉的地方，都要蓋著
• don't touch adjacent tooth roots
• 可能因為使用的是長效再生膜，所以不要碰到牙根

案例：38 歲，12~22 missing

• 評估骨頭位置：要做 wax up，口內 try in。
• 植牙要放在哪裡
• 缺損有多少
• 補骨是美觀成功的關鍵
• vertical height standard
• upper lip, contact area, line connecting bone peak, 2~3 mm from platform
• horizontal standard
• platform 外要有 2 mm 厚度
• 在 papillae 位置的 buccal bone，要多超出 2 mm
• 用 oveate pontic 去塑形，壓住 emerency profile，直到 abutment 接出
• 十年追蹤，刷牙很好，有穩定的骨頭跟健康牙肉

  不過老師現在也不太用鈦網了，因為現在都用 Honeycomb membrane

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将来的展望 - Honeycomb membrane

Honeycomb membrane 特性

• pure titanium, Grade 1
• 厚度： 20 µm
• 孔隙：孔洞大小 20 µm，孔洞間隔 50  µm，形成蜂槽狀個格子
• 鈦條：中央 ti mesh 分成有鈦條，或沒鈦條。
• 老師實作課建議， 鈦條部分要朝骨頭方向

為何使用 Honeycomb membrane

• 老師秀一個影片，將 membrane 放上去時，可見血液可以穿透再生膜。
• 代表血供很好，對骨頭生長很有幫助。

Honeycomb membrane 3-D 調整技巧

• 參考文獻：Ishikawa T. J Oral Implantol 2021 1;47(5):411-419. 

Honeycomb membrane 成效

• 100 個案例
• Complication  (根據 Fontana 2011 分類)
• 7 個 healing complication
• 0 個 surgical complication
• 重症 complication: 1.0 %
• 跟 Lim G 2018 review article 的 complication rate 約 17.6% 相比。Honeycomb membrane complication rate 低很多

關於 Honeycomb membrane，是否 complication 比較易感染，及如何處理

我在實作課有詢問老師

• 老師覺得 比 cytoplast exposed 之後，結果更好。比較不感染的意思
• 但是，老師沒有什麼 exposed 的經驗
• 處理方法：比照 cytoplast exposed 的方式

Honeycomb membrane 等於

ti mesh 的 塑形能力 

      加上

TR membrane 的操作容易

這就是為何老師少用鈦網，改用這個的原因

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Flap management

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Posterior mandible

減張方法：Urban technique lingual flap releasing

• zone I：抬高 retromlar pad
• zone II：撥開 lingual flap
• zone III:  dissect periostum only
• 石川老師不做 lingual vertical incision，只往前延伸 intrasulcular incision
• flap 要翻的夠深，一般要到牙齒根尖處
• 這邊只能切開 periosteum，要切，但不能過頭。才可以有效的減少張力。

案例

• 右下缺牙區，vertical bone gain 達 7.6 mm
• 要有經驗才能做這邊垂直補骨，不然會開掉。
• 16 個月後，骨頭長很好

下顎後牙垂直骨增高，最多建議 小於 “  6 mm  ”

Felice P. IJPRD 2021

• vertical augmentation 量：越大
• graft 到 骨面的血液供應：越少
• 生長的 biologoical active bone：越少

案例：上 22 vertical defect

• 第一次用 鈦膜垂直補骨：有 vertical bone gain，但 apical 部分長不好
• 第二次，植牙＋補骨：
• 結果很好，到四年後的 CT，植牙外側都有骨頭包覆。

成功關鍵

• 骨傳導供給源有確保住

案例：下顎後牙 CT

• 補骨後 16 個月，vertical bone gain 達到 7.73 mm
• 超過 Felice 文獻建議，因為這案例 basal bone 寬度夠寬，能提供較多的骨生長面積

Healing potential 有限的區域，對應處理方法

• 增加骨傳導面積： 效果 佳
• Decortication：       效果 普通
• 增加自體骨比例：效果 極佳
• 使用 生長因子 ：   效果 普
• 多次 GBR ：              效果 最好

老師秀一些垂直補骨量很多的案例

• 將一些完全無法植牙的條件，經多次補骨後，可以植牙。
• 可能還是需要用到 短植體
• 需要多次補骨的機會很高，初期規劃就要想到。

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Anterior Maxilla

減張方法：

• Urban suborbicularis preparation
• 將上唇  suborbicularis 內側的 flap 轉出來，才可以減少張力。
• papillae shift 

suborbital nerve

• 上顎減張注意眼窩下神經
• 影片：在做 canine 附近 tension releasing 時，常常可以看到神經。此處要很小心的慢慢撥離 scar & fiber。不要拿著刀片亂切。

上顎 crestal incision

• 要偏向 buccal site，翻開後才能將 palatal site 提高
• 當放了很多材料時，palatal flap 會被推到更 palatal，因此減張要更多，才可讓 buccal / palatal 鬆鬆的碰到。
• 放完材料後，flap  要仍達到 roll to roll surface contact ，才是足夠。
• 關起來後，可以看到 MGJ 往 palatal 偏移很多。