2023 石川知弘 演講筆記 --- 骨の呼吸
如何成功重建 3D 的骨頭型態
- 根據 Plonka 2018,及 Mish 2021 年的 decision tree。
- 許多術式能達成 vertical bone augmentation。 GBR 在不同作法間,都會納入考量的方法之一。
- 代表 GBR 是很可靠且廣為接受的垂直補骨方法
垂直補骨有那些方法 及效果呢?
根據 Urban 2019 的 meta-analysis 可以發現
- GBR, bone block, distraction osteogenesis 都可有效的補垂直高度
- GBR 可以得到的效果
- vertical gain:4.18 mm (第二名)
- 第一是 distraction osteogenesis
- complication rate:12.1% ( 最好 )
- 最差的是 distraction osteogenesis,高達 47.3%。就是一半的案例都有問題。
- GBR 跟 bone block 比較,有顯著更多的 垂直骨增生。
垂直補骨後,長期的穩定性如何?
Bone resorption after vertical bone augmentation
- 石川醫師列出 9 篇文獻,垂直補骨多年後,大約會吸收 1 mm 上下。最多 2 mm。
因此導出 3D GBR 的目的
- increase possibility (增加能植牙的可能性)
- improve comfort (改善最後結果的舒適性)
- esthetics (美觀)
GBR 垂直增高的長期效果
- 62 歲病人案例,右下一開始的 bone height 只有 1.84 mm,完全無法放任何植體
- 經過 vertical GBR + FGG 之後,成功的重建三顆 10 mm 長的植體。
- 14 年後的追蹤,可見 bone level 維持的很穩定。
垂直補骨的長期穩定性 [ Urban IA. JOMI 2009; 502~10 ]
- vertical GBR 之後,一年時骨頭會有 1 mm remodeling
- 1 年之後直到 6 年,GBR 的骨頭都很穩定。
結論
- GBR 再生出來的骨頭,可以長期穩定的支撐植體
不過不是植好就沒事了
重點:oral hygiene 要維持非常的好
老師的衛教師有一直教導要使用
- 牙線
- 單束毛牙刷
- 用漱口水牙齦下沖洗
- 定期用超音波洗牙
- 每三到四個月要做維持性治療
要做到上面,才可維持 20 幾年的骨頭穩定
因此雖然說 GBR 再生出來的骨頭,可以長期穩定的支撐植體
" 病人 跟 hygenist 一同努力 "
才可以做到的長期的效果
GBR 之後 20 年的追蹤,結果仍然很穩定
- 所以 GBR + implant + 每 3 個月定期保養
- 可以提供病人生活的改善,及長期穩定的結果
3D GBR 的目的: esthetics
美觀區的補骨,目標是什麼?
- 水平 跟 垂直 骨增補都要考量
案例:23 歲,十年前車禍
- 前牙牙齒裂掉
- 明顯軟硬組織流失
- tx plan: 11 21 22 implant
先建立實際的目標,及 空間要如何處例
- 要先 wax up 最後型態
- 用 temp 去確認有多少組織缺損
Buccal bone thickness 是美觀的關鍵 [ Grundr U. IJPRD 2005 ]
- 正中門牙之間的 buccal bone 厚度,要多加 2 mm 厚度,才能對抗 recession 及 papillae loss
- 等於 implant 往外要有 4 mm 厚度
vertical height standard (intra oral)
口內骨頭垂直高度的標準
- IHB ( contact point 到 bone 的距離 ): < 4 mm
- Bone peaks 連線:兩側骨頭最高點連線,是骨頭可以補到最高的地方
- 3 mm from platform:這是植體 buccal bone 骨頭要補到的位置。
2010 IJPRD 石川老師案例 [ Ishikawa T. IJPRD 2010 ]
- 1st op
- 植牙同時用 ti mesh 做 vertical GBR
- 2nd op
- 因為 papillae 之間骨頭高度仍不足,
- 用 healing abutment 當 tent,加上 ti mesh,再補一次 vertical GBR.
- 結果
- 假牙非常漂亮,papillae 幾乎快跟對稱牙一樣了
- 側邊前後對照圖:可以看到軟硬組織總體 vertical gain,將近有 6 mm
- 一年 x ray 前後對照圖
- 可見 interproximal bone 有補超過 implant platform
- 奇怪的地方是,植了三顆植體,沒有全部接出來。而是接 11 x 22。
- 有可能沒全部接出來,結果比較好。不過只是猜測,要問石川老師才確定。
再放一個後牙 vertical GBR 的案例
- 作法跟上面案例幾乎一樣,追蹤到十年以上。
- 因為是後牙的關係,不考量美觀因素,只要將骨頭補平即可。
補骨標準,前牙跟後牙不一樣
- 後牙的骨頭,補到 implant platform 平即可,因為只要有足夠的健康即可
- 前牙的骨頭,為了美觀因素,papillae 之間的骨頭要到 implant platform 以上。因此除了拉平骨頭高度,還要多補出 papillae 下的 bone height
重建 buccal bone,為了支撐植體之間的 papillae
承襲 Ulei Grunder 的想法 [ Grundr U. IJPRD 2005 ]
- 在上顎前牙正中門牙間的 buccal bone ,要補的特別的厚 ( 4 mm)
- 這塊很厚的骨頭,是為了將 contact buccal site 的 papillae 撐高
- 因為視覺上,我們看到的 papillae 是有一塊肉,在 contact 的 buccal site 可以填滿牙齒間的 embrasure
- 如果 papillae 較高的牙肉偏向 contact 的 palatal site,視覺上看起來仍會有縫隙的感覺
overbuilding buccal bone 可以長期維持著
- 老師用 6~7 年的 x ray follow,證實這塊 overbuilding 的 buccal bone,可以維持 7 年
正中門牙 跟 側門牙,之間的 buccal bone 一樣要 overbuilding
- 只要是上顎前牙,相鄰植牙時,植牙之間的 buccal bone 建議 overbuilding
- 較能重建出植體之間的 papillae
美觀跟非美觀區,補骨重建不一樣
- 美觀區為了重建 papillae,需要 overbuilding papillae 的 buccal bone
- 非美觀區,只需重建出可以放置植體長度的骨量即可,不需 overbuilding papillae
內外補骨 哪個難?
- internal GBR , 內側性補骨
- 指在 housing 內的補骨
- external GBR , 外側性補骨 (難難難)
- 指在 housing 內的補骨
External GBR 為何比較難
- space making
- flap management
- healing potential
Space making
再生膜選擇
- Barrier membrane 有相當多種,但空間維持能力很不一樣
- Sbricoli L 2020 的 review:可吸收 membrane 的研究多很多,不可吸收的漸漸變少,可見大家愛用可吸收膜。
用可吸收膜,在 crest 的骨頭會被壓掉很多
Mir-Mari 2016
- 單獨使用可吸收膜,在 crest 的骨頭會被壓掉 - 42%
- 加上 pin 或 block ,壓掉的較少 ( -13~23% )
使用 pin 固定的重要性 [ Mertens C 2019 ]
- 單獨使用可吸收膜,在最 crest 的骨頭會被壓掉 - 63%
- 可吸收膜 加 pin,壓掉的量: -32%
- 鈦條-不可吸收膜 + pin: - 3.7%
- 可見有加骨釘,可以明顯減少補骨的流失。鈦條-不可吸收膜還是效果最佳。
骨釘對 內側性 及外側性補骨的影響
- 內側性補骨 有無 骨釘:- 22.9% vs. -42.8%
- 外側性補骨 有無 骨釘:- 32 % vs. -63.5%
- 可見有骨釘都明顯有幫助
三種可以撐出空間的 GBR 方法
- Sausage technique
- TR nonresorbable membrane
- Ti mesh
Collagen membrane for Space making
Sausage technique
- 使用的再生膜是:native collagen membrane
- Urban 2013 研究:水平補骨量,平均可達 5.68 mm。
- 這個效果,在可吸收膜再生膜研究裡,是非常驚人的量
石川老師 Sausage technique 案例
- 一開始 最 crest 的 bone width: 1~2 mm
- 手術中,骨頭寬度建立到 8 mm 以上
奇怪的地方:補骨一年後骨頭吸收
- 手術當完成時,補骨的量相當多
- GBR 一年後,高度跟寬度都流失許多
- 聽不太懂老師的解釋,可能是個案。臨床上的確也是有這個可能問題
- 老師似乎懷疑是否是因為用的是 native collagen membrane 抵抗不了壓力
ps. 四年前石川老師來台時,沒有講到這點,只說 Sausage 不錯。
可能這段時間有遇到問題,讓他開始反思可能問題
Ribose cross-linked collagen membrane
- 老師開始使用 長效型再生膜( Ossix plus ) 做外側性補骨
- 再生膜特色是:本身可以成為 ossification 的地方
下顎後牙區,不同再生膜水平補骨的比較 [ Friedmann A. Materials (Basel) . 2021 Dec 29;15(1):238]
- 比較
- BioGide 加 BioOss,再加 4 個骨釘
- Ossix plus 加 BioOss
- 結果
- 長效再生膜組,不用加骨釘,new bone formation 最多
- BioGide 加 BioOss 加 4 個骨釘,似乎沒有額外的效果
石川醫師再放一個用 長效再生膜的案例
- 一年後的 CT,骨頭長得很多
因此老師後來幾乎都是使用長效再生膜
用可吸收膜也不用骨釘了
TR- nonresorbable membrane
不可吸收膜最大問題:membrane exposure
Machtei 2001
- exposed 後,幾乎沒長什麼 new bone
- 不過這研究用的是 e-PTFE membrane
d-PTFE membrane
- 孔洞只有 0.2 mm,因此可以抵擋細菌穿透再生膜
- 因此發展出 open membrane technique
e-PTFE vs. d-PTFE
Ronda 2014
- 補骨效果,兩種再生膜類似差不多
- d-PTFE 比較好移除
不可吸收膜感染怎麼辦?
New PTFE exposure 的分類
Rocchietta I. 2020
- early exposure ( ≤ 60 days )
- 有感染:
- 再生膜立刻移除 + 可吸收膜 + 吃抗生素
- 無感染:
- 每週回診清洗
- 出現感染症狀,或 exposure 範圍擴大:
- membrane 移除無感染 + 去掉感染骨粉 + 可吸收再生膜
- late exposure ( > 60 days )
- 有感染:
- 再生膜立刻移除 + 可吸收膜 + 吃抗生素
- 無感染
- < 5 個月:跟 early exposure 處理方法一樣
- > 5 個月:移除再生膜,準備植牙
- exposure 後,有足夠骨頭植牙嗎?
- YES:等骨頭完全長好 (6~9 months),準備植牙,要預備再次補骨及補肉計畫。
- NO :等 3 個月,軟組織長好及初期骨頭成型,再次 GBR
感然案例:46歲女性
- 兩週前 GBR,有感染
- 失敗原因
- flap design 有問題
- membrane 操作有問題
- tension releasing 不足
- suture 有問題
- 補骨材料被污染
- 周圍牙齒傳來的感染
- 不當的術後管理
- 這個案例骨頭都流失,後來用 sinus augmentation 完成案例
Ti mesh introduction
ti mesh review
- Boyne 1971 開始應用鈦網在補骨手術
- exposure rate
- von Arx 1996: 很高,有到 50% (這個有點太高了)
- Roccuzzo 2004: 20%
- Proussaefs 2006: 35%
- 平均大約在 30% 上下
- 搭配的 bone graft
- 1:1 自體骨+BioOss,8 個月後有 36% new bone
- Funato 跟 Ishikawa 2013 paper
- ti mesh + cross link collagen membrane + PDGF,可以不受限骨缺損大小,重建出 3D 骨頭型態。
案例:14~22 缺牙
- GBR: 13 14 ti mesh,12~11 長效可吸收膜
- 17 年完成後的追蹤,臨床照跟 x ray 都很穩定
石川老師新研究 in prepare
- implant 同時 ti mesh GBR
- vertical bone gain: 5.2 mm
- complication rate: 19% (1/5)
- 4 個 early exposure, 4 個 late exposure, 1 implant 感染移除, 1 implant 沒骨整合。
- ti mesh 垂直骨增高後,長期追縱研究
- 平均追蹤: 9 Y 4 M
- Marginal bone level change: mean “ 1.27 mm ”
- 代表鈦網垂直補骨,長期很穩定
老師文中的案例,證實鈦網長期效果很好
patient 20:
- bone level 補骨前 -2.3 mm,九年後 - 1.6 mm
- 九年骨頭都沒變化
左下案例:34~38 都沒牙,bone height 只有 1.71 mm
- GBR 後,bone height 達 11.25 mm
- ti mesh 缺點
- 骨頭長到鈦網上面
- 要用骨刀去掉多的骨頭,才能移除鈦網
- 案例等一年,時間短一點可能比較好拆鈦網
- 建議植牙時,都要做第二次 GBR ,也要保存 soft tissue
- 追蹤至 11 年,骨頭高度很穩定
如何使用 ti mesh & collagen membrane
ti mesh 手術技巧
- 3-D adjustment of ti mesh
- plcement of ti mesh
- fixation
- placement of membrane
鈦網 3-D adjustment
- 用 mesh pliers 去 bending
美觀區鈦網塑形的 " 挑戰 "
- 前牙區的 arch 是弧型的
- 所以鈦網也要塑形成有弧度
美觀區鈦網塑形的 "方法"
- individual strips
- 分成好幾段,分別固定
- incompletely cutting along the line angle
- 在 line angle 切開重疊,實作課的重點
- ultra flex mesh
- 小花鈦網,本身可以直接彎曲成有弧度的樣子
鈦網 3-D 塑形夠好,可以不用骨釘固定
- 四年前石川老師就教我們這招
鈦網固定法
- with fixation
- 當鈦網本身就很穩定時,可以不用骨釘
- self tapping screw
鈦網垂直支撐的方法
- fixation screws
- 可用 tenting screw 撐住高度
- implant (cover screw)
- 植體本身可以當作 tenting screw
- healing abutment
- 2~3 mm 高的 healing,可當支撐
fixation screw 技巧
- 固定的位置:要超過 2 個
- 固定的地方: mesh 接觸骨頭地方
- 不要鎖的過緊
- 鈦網沒有接觸骨頭處:用更長的 screw,穿過骨粉去鎖
鈦網的再生膜使用要點
- collagen membrane
- 老師建議使用長效再生膜,因為下次拆鈦網時,軟組織較不會長進鈦網洞洞裡,會好移除很多
- 老師的案例,在 crestal area 用 Ossix plus。在 apical 用 BioGide。
- cover everything
- 看到骨粉的地方,都要蓋著
- don't touch adjacent tooth roots
- 可能因為使用的是長效再生膜,所以不要碰到牙根
案例:38 歲,12~22 missing
- 評估骨頭位置:要做 wax up,口內 try in。
- 植牙要放在哪裡
- 缺損有多少
- 補骨是美觀成功的關鍵
- vertical height standard
- upper lip, contact area, line connecting bone peak, 2~3 mm from platform
- horizontal standard
- platform 外要有 2 mm 厚度
- 在 papillae 位置的 buccal bone,要多超出 2 mm
- 用 oveate pontic 去塑形,壓住 emerency profile,直到 abutment 接出
- 十年追蹤,刷牙很好,有穩定的骨頭跟健康牙肉
不過老師現在也不太用鈦網了,因為現在都用 Honeycomb membrane
将来的展望 - Honeycomb membrane
Honeycomb membrane 特性
- pure titanium, Grade 1
- 厚度: 20 µm
- 孔隙:孔洞大小 20 µm,孔洞間隔 50 µm,形成蜂槽狀個格子
- 鈦條:中央 ti mesh 分成有鈦條,或沒鈦條。
- 老師實作課建議, 鈦條部分要朝骨頭方向
為何使用 Honeycomb membrane
- 老師秀一個影片,將 membrane 放上去時,可見血液可以穿透再生膜。
- 代表血供很好,對骨頭生長很有幫助。
Honeycomb membrane 3-D 調整技巧
- 參考文獻:Ishikawa T. J Oral Implantol 2021 1;47(5):411-419.
Honeycomb membrane 成效
- 100 個案例
- Complication (根據 Fontana 2011 分類)
- 7 個 healing complication
- 0 個 surgical complication
- 重症 complication: 1.0 %
- 跟 Lim G 2018 review article 的 complication rate 約 17.6% 相比。Honeycomb membrane complication rate 低很多
關於 Honeycomb membrane,是否 complication 比較易感染,及如何處理
我在實作課有詢問老師
- 老師覺得 比 cytoplast exposed 之後,結果更好。比較不感染的意思
- 但是,老師沒有什麼 exposed 的經驗
- 處理方法:比照 cytoplast exposed 的方式
Honeycomb membrane 等於
ti mesh 的 塑形能力
加上
TR membrane 的操作容易
這就是為何老師少用鈦網,改用這個的原因
Flap management
Posterior mandible
減張方法:Urban technique lingual flap releasing
- zone I:抬高 retromlar pad
- zone II:撥開 lingual flap
- zone III: dissect periostum only
- 石川老師不做 lingual vertical incision,只往前延伸 intrasulcular incision
- flap 要翻的夠深,一般要到牙齒根尖處
- 這邊只能切開 periosteum,要切,但不能過頭。才可以有效的減少張力。
案例
- 右下缺牙區,vertical bone gain 達 7.6 mm
- 要有經驗才能做這邊垂直補骨,不然會開掉。
- 16 個月後,骨頭長很好
下顎後牙垂直骨增高,最多建議 小於 “ 6 mm ”
Felice P. IJPRD 2021
- vertical augmentation 量:越大
- graft 到 骨面的血液供應:越少
- 生長的 biologoical active bone:越少
案例:上 22 vertical defect
- 第一次用 鈦膜垂直補骨:有 vertical bone gain,但 apical 部分長不好
- 第二次,植牙+補骨:
- 結果很好,到四年後的 CT,植牙外側都有骨頭包覆。
成功關鍵
- 骨傳導供給源有確保住
案例:下顎後牙 CT
- 補骨後 16 個月,vertical bone gain 達到 7.73 mm
- 超過 Felice 文獻建議,因為這案例 basal bone 寬度夠寬,能提供較多的骨生長面積
Healing potential 有限的區域,對應處理方法
- 增加骨傳導面積: 效果 佳
- Decortication: 效果 普通
- 增加自體骨比例:效果 極佳
- 使用 生長因子 : 效果 普
- 多次 GBR : 效果 最好
老師秀一些垂直補骨量很多的案例
- 將一些完全無法植牙的條件,經多次補骨後,可以植牙。
- 可能還是需要用到 短植體
- 需要多次補骨的機會很高,初期規劃就要想到。
Anterior Maxilla
減張方法:
- Urban suborbicularis preparation
- 將上唇 suborbicularis 內側的 flap 轉出來,才可以減少張力。
- papillae shift
suborbital nerve
- 上顎減張注意眼窩下神經
- 影片:在做 canine 附近 tension releasing 時,常常可以看到神經。此處要很小心的慢慢撥離 scar & fiber。不要拿著刀片亂切。
上顎 crestal incision
- 要偏向 buccal site,翻開後才能將 palatal site 提高
- 當放了很多材料時,palatal flap 會被推到更 palatal,因此減張要更多,才可讓 buccal / palatal 鬆鬆的碰到。
- 放完材料後,flap 要仍達到 roll to roll surface contact ,才是足夠。
- 關起來後,可以看到 MGJ 往 palatal 偏移很多。
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