2023 石川知弘 演講筆記 --- 肉の呼吸

要完成最終漂亮的重建，補肉這段路反而困難且關鍵

這段厲害的地方，就是將垂直缺損，仍可將軟組織恢復美觀

所以說老師的補骨是神技，那補肉就是精髓

讓我們繼續老師精髓的內容

補骨就足夠達到美觀嗎？

• No
• 前面的案例，在補骨之後，都還經過多次補肉，才能有美觀的結果

老師引用幾篇 Zero bone loss 的 paper 

Linkevicius. 2010. Pulsys A. 2015. Zheng Z. 2021

• soft tissue 厚度要超過 3 mm ，才能維持 bone level 穩定
• implant 周圍要有 3~4 mm biological width 的軟組織厚度，才不會造成 bone resorption
• 案例：46 47 missing，骨頭很好
• 植牙同時補 vertical soft tissue thickness
• 3.5 年後，bone level 都很穩定。

GBR 之後的軟組織會更薄

Iasella JM. JP 2003. Kirkland G, IJPRD 2000. Vance GS. JP 2004

• 42 鈦網案例：可見 mesh 從內部透出，代表肉很薄
• 植牙當下，骨頭長得非常好。還是同時放塊 CTG 補厚牙肉
• 也能在二階前將肉補厚
• Final：美觀的牙肉型態

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角化組織的必要性 

多顆植牙的案例：46, 44, 41, 31, 41, 46

• lower anterior & lower left 有做 FGG
• 下顎右側後牙區，因為取了太多 FGG。老師覺得擔心病人太痛。右側就沒有補 KM 了
• 植牙完成後 6 年：右下開始有 peri-implantitis，其他區域沒事
• 建議拔掉重來，病人拒絕。因此改治療植體牙周炎，修掉露出的螺紋，再補塊 FGG。這區植牙就維持穩定。
• 心得：植牙時就補 FGG，之後也不用在多做處理。

植體 KM 重要性文獻

• 下顎缺少 KM ，會比上顎更容易有 peri-implantitis
• Monje A. CIDRR 2019.635~643
• 植體缺少 KM，會更容易有 plaque，發炎、recession、骨頭流失
• Lin GH. JP 2013. 1755~
• 有適當的 KM，較不會有 peri-implantitis
• Longoni S. JOMI 2019
• 結論：植體周圍要有 最少的 KM。當有病變時，用手術補寬 KM 能有效改善症狀
• Sanz M. COIR 2022. 33~

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齒槽堤欠損 - alveolar ridge deficiency

案例：22 missing，

• 軟組織凹陷，骨頭明顯不足
• 經過 GBR 加 補肉後，結果很好

案例：12~23 missing

• GBR 將 buccal bone 補出足夠厚度
• 再用 onlay CTG, CTG 補出缺牙區跟 buccal soft tissue 厚度
• 11 年追縱，美觀功能很穩定

alveolar ridge deficiency 結論

• 齒槽堤欠損，吸收的不僅是 硬組織，“ 軟組織 ” 也喪失
• 要達到理想的重建，不僅要補骨，軟組織 補厚 也是必要的

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乳頭再建  --  Papillae augmentation

inter dental papillae vs. inter implant papillae

• 自然牙之間，跟植體之間的 papillae 高度，究竟差異在哪裡

自然牙之間的 Papillae   [  Chu SJ. IJPRD 2009 ]

• Papillae height：是 4.3 mm，大約是 4 mm

植牙之間的 papillae 高度

• Salama 2007
• 植體之間的垂直 soft tissue 高度限制：3.5 mm
• Tarnow 2003
• 植體之間的垂直 soft tissue 高度：3 mm
• 上述的測量方式，是用 probe 量，從 papillae tip 到 bone crest 距離 。並非臨床上看到，有 scallop 突起的 牙肉

臨床口內看到的 Papillae 的距離是什麼？ [ Luo R.JOMI 2022 ]

• 臨床上看到的 papillae：是從 papillae base （大約是 buccal gingival margin），到 papillae tip 的距離。
• Luo 的研究用臨床照片，測量植體之間的 papillae base 到 tip 的距離
• 發現植體間 papillae height： 2 mm
• 這個高度才是影響口內看到 gingival scallop 的型態因素

inter dental papillae vs. inter implant papillae

          4 mm                     vs.           2 mm

• 植牙間的 papillae 高度明顯比牙齒低許多，沒特別增補時，高度很低。

植體間能否重建出更高的 papillae 嗎？

• 石川醫師放了多了相鄰植牙完成後的案例， 口內的 papillae height 可到 3~ 4 mm 高。
• 需要經過 soft tissue augmenation，跟 soft tissue sculpting 才能達到

病人都很在意牙縫露出嗎 ？

有黑牙縫在正中門牙之間時，縫多大會很在意 ？ [ Kokich VO. 1999 ]

• 矯正醫師：2 mm
• 一般人 及 GP ：3 mm

papillae height 高度，多少會在意 ？  [ Kokich 2006 ]

• 此處 papillae 高度不同，但沒有牙齒間的縫露出。
• papillae height 單側變短，比較 不好看
• 矯正：超過 0.5~1.0 mm 變短，覺得不好看
• ＧＰ：超過 0.5 mm 變短，覺得不好看
• 一般人：超過 2 mm 變短，都沒發現不好看
• papillae height 兩側都變短，比較 好看
• 矯正：超過 1.0 mm 變短，會覺得不好看
• ＧＰ：變短了，都沒有發現不好看
• 一般人：超過 1.5 mm 變短，會發現不好看
• 代表什麼：每個人對 papillae height 的在意程度很不一樣 

審美性：病人的要求很不一樣

• 有些人治療前就一堆牙縫，都不在意 牙縫 跟 papillae 長短
• 有些人一開始沒牙縫，有牙縫就受不了
• 有些人一開始有牙縫，也很在意有牙縫

案例：34 歲男生，下顎前牙缺 41 42

• 初診就說很在意未來牙齒縫細間，是否會有牙縫
• 治療方式：
• 垂直 GBR：等 6 個月之後，垂直跟水平骨頭長的很好
• 軟組織增補：在 bone crest 放 CTG，增高 vertical soft tissue thicness
• gingival sculpting
• 結果：implant  vs.  pontic  vs. tooth
• implant：旁邊的 papillae height 還是比較短
• pontic：vertical soft tissue 厚度，明顯比植牙區的高出許多
• tooth：旁邊的 papillae 高度還是最好的
• 假牙：有理想的厚度與 emergency profile
• 為何病人在意下顎牙肉呢
• 病人下顎牙齒之間的 papillae 露出來的更多。
• 因為隨著年紀變大，下顎牙齒露出來的更多。

植體間 papillae augmentation 階段與方法

• 3-D bone augmentation
• 3-D soft tissue augmentation
• tuberosty CTG, de-FGG
• correction of MGJ distortion
• APF, Urban tech, Onlay CTG, IPG 
• Abutment connection
• limited punch out
• soft tissue remodeling

適合補 papillae 的 graft source

• subepithelial CTG from anterior palate
• subepithelial CTG from posteriorpalate
• de epithelialized FGG
• tuberosity

de epithelialized FGG [ DGG ]

• Zucchelli 發表
• epithelium 厚度大約 300 µm
• 去皮後，容易有殘留的上皮在 graft 上，因為 epithelium & connective tissue 有 interlocking
• 因為會妨礙血液供應，建議將 fat tissue 去除

DGG 要去掉多少上皮

• 上皮去除厚度：0.5 mm [ Motta  SHG. IJPRD 2017 ]
• 因為 epithelium 厚度約 0.2 mm，且跟 thin or thick biotype 無關

DGG 成分

• Graft 的成分 [  Bertl K, et al. J Periodontol. 2015 Dec;86(12):1331-9.]
• 同一個人，不同部位的成分差異不大
• 不同的人，graft 的成分差異很大
• lamina propria 差異較大
• epithelium 差異很小
• 最佳質地的 lamina propria ，都在接近 epithelium 的下方，加上個體之間差異很大。
• 使用 DGG ，可以得到較穩定的肉質與肉量。

DGG 之 Donor site 傷口保護法

• 將 FGG 去皮。再將完整去下來的上皮，放回原本的 donor site。
• Bosco AF. IJPRD 2007
• 效果
• 老師將下來的上皮剪掉一半。一半放回 donor site，另一半 donor site 放 膠原蛋白。
• 12~19 天時，可見放上皮的部分已完全癒合。膠原蛋白處，明顯恢復較慢。
• 何鳳娟醫師研究  [  Ho FC. Int J Esthet Dent . 2020;15(1):56-67. ]
• 取薄的 FGG。去皮後，將上皮放回 donor site。用 suture & stent 保護。
• donor site 在 10~15 天，95% 的病人 complete epithelialization
• 文獻回顧，在兩週左右 complete epithelialization 比例約 50%
• histology finding：可見上皮去的很乾淨。技術非常的好

de epithelialized FGG 優點

• 可以取得廣範圍的 graft
• 取的是 lamina propria
• 去上皮之後，graft 狀態較類似 FGG，比較不會收縮
• 將去下來的上皮，放回 donor site，可以增進傷口恢復
• DGG 可以對折使用，增加補的厚度

Tuberosity Graft 

特性

• cubic configuration
• denser fibrous tissue
• less shrinkage
• less vascularized

用 tuberosity graft 案例：11 21 missing

• 戴上 temp 可以發現，因爲之前有補骨過
• MGJ distortion
• horizontal soft tissue concave 
• 11 21 papillae loss
• 手術方法
• 二次補骨時，同時補肉的厚度。
• 取一塊 tuberosity graft 展開當第一層，放在 ridge crest 上方
• 取對測 tuberosity graft 當第二層，放在 papillae 下
• buccal flap 做 APF，沒完全 primary closure
• 結果
• 水平軟組織凹陷消失
• MGJ 有往 apical 移位一些
• papillae 也補起來
• x ray 前後對照，vertical bone height 比 implant platform 高
• 四年追蹤很穩定
• 心得
• 在美觀區，3-D 軟硬組織重建是比較的

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大範圍缺牙 及 MGJ distortion  -- 如何 correct MGJ distortion 

案例：12-21 missing,  22 crown 

• initial finding 

第一次 GBR

• 術中 finding 
• IHB：- 8 mm
• 水平 bone width： 不足 4- 5 mm
• 手術方法
• 用 Honeycomb membrane 
• 結果
• 補骨後一年，buccal bone 有足夠寬度
• platform bone height 足夠
• IHB 距離仍過大

第二次 GBR 

• 老師採取 Urban Vertical 2 的 safe track 作法，先二次補骨，下次手術在補肉
• 2° GBR 方法：implant healing abutment + bone graft + Ossix plus membrane

第一次補肉：soft tissue augmentation

• 術前：軟組織的厚度，與 papaillae 高度不足
• 方法
• 取兩塊 CTG
• 一塊放在 crest 底部
• 一塊對折，放在 papillae base
• partial primary closure
• 結果
• 軟組織的厚度增厚
• papillae 達到 contact point 位置
• MGJ 有些微往 apical 移，不過 distortion 仍很嚴重

第二次補肉：改變 MGJ distortion

• 術前：MGJ  distortion 仍很嚴重
• 方法：Urban combination technique
• flap APF
• 取 strip FGG，固定在最 apical area
• secondary exposed area 用 替代物 蓋住
• 結果
• 可見 MGJ 改善很多，KM 也增加了
• 之前 soft tissue augmentation 的條件仍維持的很好。

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難症處理 --- How could these be solved ?

兩個困難案例

• 左下後牙 vertical defect
• 上顎前牙 11 12 vertical defect

左下後牙 vertical defect

• 術前：
• 兩隻植體有 peri-implantitis ，
• 植體移除之後，有明顯的 vertical defect 
• vertical GBR 困難處
• vertical defect 的 mesial site，骨頭斜坡非常陡
• 手術方法：
• 使用 Honeycomb membrane 補垂直骨頭
• 靠近牙根處，放 可吸收膜
• 結果
• 順利補好垂直骨頭
• 再補 FGG

上顎前牙 11 21 案例

• 術前
• 11 植體牙周炎
• 12 vertical bone defect 
• 困難處：
• 12 11 有 vertical defect 
• 自然牙與植體之間的 papillae 都 loss
• 第一次補骨方法
• Honeycomb membrane + autograft + DBBM + FGF-2
• 8 個月後，順利將垂直骨缺損拉平，及補寬骨頭
• 第二次 GBR + CTG
• GBR：Ossixplus + 骨粉
• CTG：看似 platform technique
• 結果
• 順利建立出 植體間 papillae

軟組織部分心得

• 軟組織增補與 MGJ distortion 的改善，是大範圍補骨後最困難的地方
• 石川老師早期使用 Ulei Grunder 的 interpositional graft，增厚牙肉及加寬 KM 
• 牙肉增厚方法：這次演講，多了使用多層堆疊的 CTG，類似 Zucchelli + Urban 的方法，來增厚牙肉
• MGJ distortion 方式：靠 APF, onlay graft, 及 Urban combination technique 處理

總結

Effects & Techniques of vertical hard and soft tissue augmentation in implant therapy

• GBR 能將垂直骨頭高度不足的地方，補出骨頭讓植牙可以放入
• 美觀區的補骨目的，不僅是能將植牙放入，要能支撐牙齒間的 papillae 高度，及預防 buccal mucosa recession
• 補骨前，要用 template 去確認需要達到的 3-D 補骨基準。
• GBR 的補出的骨頭，能長期支撐後牙的功能與健康，也能維持前牙區的美觀
• Ti mesh, Ti honeycomb membrane ，可以達到 3-D 的外側性補骨

課後心得

• 老師的作法，比較接近 Ulei Grunder 跟 Istvan Urban 的風格。強調先把骨頭補好，才有本錢補高軟組織
• 很會補骨的人，一定要很會補牙肉，才能達到最終美觀的結果
• 老師最有價值的地方，在於他將西方人做出來的強大補骨補肉的結果，非常漂亮的實踐在東方人身上。
• 老師內容有些爭議處，只是個人經驗，不過也代表臨床上，我們很可能會碰到一樣的問題。
• 覺得老師軟組織這段，細講應該可以講一整天，期待未來有機會聽到