2023 石川知弘 演講筆記 --- 肉の呼吸
要完成最終漂亮的重建,補肉這段路反而困難且關鍵
這段厲害的地方,就是將垂直缺損,仍可將軟組織恢復美觀
所以說老師的補骨是神技,那補肉就是精髓
讓我們繼續老師精髓的內容
補骨就足夠達到美觀嗎?
- No
- 前面的案例,在補骨之後,都還經過多次補肉,才能有美觀的結果
老師引用幾篇 Zero bone loss 的 paper
Linkevicius. 2010. Pulsys A. 2015. Zheng Z. 2021
- soft tissue 厚度要超過 3 mm ,才能維持 bone level 穩定
- implant 周圍要有 3~4 mm biological width 的軟組織厚度,才不會造成 bone resorption
- 案例:46 47 missing,骨頭很好
- 植牙同時補 vertical soft tissue thickness
- 3.5 年後,bone level 都很穩定。
GBR 之後的軟組織會更薄
Iasella JM. JP 2003. Kirkland G, IJPRD 2000. Vance GS. JP 2004
- 42 鈦網案例:可見 mesh 從內部透出,代表肉很薄
- 植牙當下,骨頭長得非常好。還是同時放塊 CTG 補厚牙肉
- 也能在二階前將肉補厚
- Final:美觀的牙肉型態
角化組織的必要性
多顆植牙的案例:46, 44, 41, 31, 41, 46- lower anterior & lower left 有做 FGG
- 下顎右側後牙區,因為取了太多 FGG。老師覺得擔心病人太痛。右側就沒有補 KM 了
- 植牙完成後 6 年:右下開始有 peri-implantitis,其他區域沒事
- 建議拔掉重來,病人拒絕。因此改治療植體牙周炎,修掉露出的螺紋,再補塊 FGG。這區植牙就維持穩定。
- 心得:植牙時就補 FGG,之後也不用在多做處理。
植體 KM 重要性文獻
- 下顎缺少 KM ,會比上顎更容易有 peri-implantitis
- Monje A. CIDRR 2019.635~643
- 植體缺少 KM,會更容易有 plaque,發炎、recession、骨頭流失
- Lin GH. JP 2013. 1755~
- 有適當的 KM,較不會有 peri-implantitis
- Longoni S. JOMI 2019
- 結論:植體周圍要有 最少的 KM。當有病變時,用手術補寬 KM 能有效改善症狀
- Sanz M. COIR 2022. 33~
齒槽堤欠損 - alveolar ridge deficiency
案例:22 missing,
- 軟組織凹陷,骨頭明顯不足
- 經過 GBR 加 補肉後,結果很好
案例:12~23 missing
- GBR 將 buccal bone 補出足夠厚度
- 再用 onlay CTG, CTG 補出缺牙區跟 buccal soft tissue 厚度
- 11 年追縱,美觀功能很穩定
alveolar ridge deficiency 結論
- 齒槽堤欠損,吸收的不僅是 硬組織,“ 軟組織 ” 也喪失
- 要達到理想的重建,不僅要補骨,軟組織 補厚 也是必要的
乳頭再建 -- Papillae augmentation
inter dental papillae vs. inter implant papillae
- 自然牙之間,跟植體之間的 papillae 高度,究竟差異在哪裡
自然牙之間的 Papillae [ Chu SJ. IJPRD 2009 ]
- Papillae height:是 4.3 mm,大約是 4 mm
植牙之間的 papillae 高度
- Salama 2007
- 植體之間的垂直 soft tissue 高度限制:3.5 mm
- Tarnow 2003
- 植體之間的垂直 soft tissue 高度:3 mm
- 上述的測量方式,是用 probe 量,從 papillae tip 到 bone crest 距離 。並非臨床上看到,有 scallop 突起的 牙肉
臨床口內看到的 Papillae 的距離是什麼? [ Luo R.JOMI 2022 ]
- 臨床上看到的 papillae:是從 papillae base (大約是 buccal gingival margin),到 papillae tip 的距離。
- Luo 的研究用臨床照片,測量植體之間的 papillae base 到 tip 的距離
- 發現植體間 papillae height: 2 mm
- 這個高度才是影響口內看到 gingival scallop 的型態因素
inter dental papillae vs. inter implant papillae
4 mm vs. 2 mm
- 植牙間的 papillae 高度明顯比牙齒低許多,沒特別增補時,高度很低。
植體間能否重建出更高的 papillae 嗎?
- 石川醫師放了多了相鄰植牙完成後的案例, 口內的 papillae height 可到 3~ 4 mm 高。
- 需要經過 soft tissue augmenation,跟 soft tissue sculpting 才能達到
病人都很在意牙縫露出嗎 ?
有黑牙縫在正中門牙之間時,縫多大會很在意 ? [ Kokich VO. 1999 ]
- 矯正醫師:2 mm
- 一般人 及 GP :3 mm
papillae height 高度,多少會在意 ? [ Kokich 2006 ]
- 此處 papillae 高度不同,但沒有牙齒間的縫露出。
- papillae height 單側變短,比較 不好看
- 矯正:超過 0.5~1.0 mm 變短,覺得不好看
- GP:超過 0.5 mm 變短,覺得不好看
- 一般人:超過 2 mm 變短,都沒發現不好看
- papillae height 兩側都變短,比較 好看
- 矯正:超過 1.0 mm 變短,會覺得不好看
- GP:變短了,都沒有發現不好看
- 一般人:超過 1.5 mm 變短,會發現不好看
- 代表什麼:每個人對 papillae height 的在意程度很不一樣
審美性:病人的要求很不一樣
- 有些人治療前就一堆牙縫,都不在意 牙縫 跟 papillae 長短
- 有些人一開始沒牙縫,有牙縫就受不了
- 有些人一開始有牙縫,也很在意有牙縫
案例:34 歲男生,下顎前牙缺 41 42
- 初診就說很在意未來牙齒縫細間,是否會有牙縫
- 治療方式:
- 垂直 GBR:等 6 個月之後,垂直跟水平骨頭長的很好
- 軟組織增補:在 bone crest 放 CTG,增高 vertical soft tissue thicness
- gingival sculpting
- 結果:implant vs. pontic vs. tooth
- implant:旁邊的 papillae height 還是比較短
- pontic:vertical soft tissue 厚度,明顯比植牙區的高出許多
- tooth:旁邊的 papillae 高度還是最好的
- 假牙:有理想的厚度與 emergency profile
- 為何病人在意下顎牙肉呢
- 病人下顎牙齒之間的 papillae 露出來的更多。
- 因為隨著年紀變大,下顎牙齒露出來的更多。
植體間 papillae augmentation 階段與方法
- 3-D bone augmentation
- 3-D soft tissue augmentation
- tuberosty CTG, de-FGG
- correction of MGJ distortion
- APF, Urban tech, Onlay CTG, IPG
- Abutment connection
- limited punch out
- soft tissue remodeling
適合補 papillae 的 graft source
- subepithelial CTG from anterior palate
- subepithelial CTG from posteriorpalate
- de epithelialized FGG
- tuberosity
de epithelialized FGG [ DGG ]
- Zucchelli 發表
- epithelium 厚度大約 300 µm
- 去皮後,容易有殘留的上皮在 graft 上,因為 epithelium & connective tissue 有 interlocking
- 因為會妨礙血液供應,建議將 fat tissue 去除
DGG 要去掉多少上皮
- 上皮去除厚度:0.5 mm [ Motta SHG. IJPRD 2017 ]
- 因為 epithelium 厚度約 0.2 mm,且跟 thin or thick biotype 無關
DGG 成分
- Graft 的成分 [ Bertl K, et al. J Periodontol. 2015 Dec;86(12):1331-9.]
- 同一個人,不同部位的成分差異不大
- 不同的人,graft 的成分差異很大
- lamina propria 差異較大
- epithelium 差異很小
- 最佳質地的 lamina propria ,都在接近 epithelium 的下方,加上個體之間差異很大。
- 使用 DGG ,可以得到較穩定的肉質與肉量。
DGG 之 Donor site 傷口保護法
- 將 FGG 去皮。再將完整去下來的上皮,放回原本的 donor site。
- Bosco AF. IJPRD 2007
- 效果
- 老師將下來的上皮剪掉一半。一半放回 donor site,另一半 donor site 放 膠原蛋白。
- 12~19 天時,可見放上皮的部分已完全癒合。膠原蛋白處,明顯恢復較慢。
- 何鳳娟醫師研究 [ Ho FC. Int J Esthet Dent . 2020;15(1):56-67. ]
- 取薄的 FGG。去皮後,將上皮放回 donor site。用 suture & stent 保護。
- donor site 在 10~15 天,95% 的病人 complete epithelialization
- 文獻回顧,在兩週左右 complete epithelialization 比例約 50%
- histology finding:可見上皮去的很乾淨。技術非常的好
de epithelialized FGG 優點
- 可以取得廣範圍的 graft
- 取的是 lamina propria
- 去上皮之後,graft 狀態較類似 FGG,比較不會收縮
- 將去下來的上皮,放回 donor site,可以增進傷口恢復
- DGG 可以對折使用,增加補的厚度
Tuberosity Graft
特性- cubic configuration
- denser fibrous tissue
- less shrinkage
- less vascularized
用 tuberosity graft 案例:11 21 missing
- 戴上 temp 可以發現,因爲之前有補骨過
- MGJ distortion
- horizontal soft tissue concave
- 11 21 papillae loss
- 手術方法
- 二次補骨時,同時補肉的厚度。
- 取一塊 tuberosity graft 展開當第一層,放在 ridge crest 上方
- 取對測 tuberosity graft 當第二層,放在 papillae 下
- buccal flap 做 APF,沒完全 primary closure
- 結果
- 水平軟組織凹陷消失
- MGJ 有往 apical 移位一些
- papillae 也補起來
- x ray 前後對照,vertical bone height 比 implant platform 高
- 四年追蹤很穩定
- 心得
- 在美觀區,3-D 軟硬組織重建是比較的
大範圍缺牙 及 MGJ distortion -- 如何 correct MGJ distortion
案例:12-21 missing, 22 crown
- initial finding
第一次 GBR
- 術中 finding
- IHB:- 8 mm
- 水平 bone width: 不足 4- 5 mm
- 手術方法
- 用 Honeycomb membrane
- 結果
- 補骨後一年,buccal bone 有足夠寬度
- platform bone height 足夠
- IHB 距離仍過大
第二次 GBR
- 老師採取 Urban Vertical 2 的 safe track 作法,先二次補骨,下次手術在補肉
- 2° GBR 方法:implant healing abutment + bone graft + Ossix plus membrane
第一次補肉:soft tissue augmentation
- 術前:軟組織的厚度,與 papaillae 高度不足
- 方法
- 取兩塊 CTG
- 一塊放在 crest 底部
- 一塊對折,放在 papillae base
- partial primary closure
- 結果
- 軟組織的厚度增厚
- papillae 達到 contact point 位置
- MGJ 有些微往 apical 移,不過 distortion 仍很嚴重
第二次補肉:改變 MGJ distortion
- 術前:MGJ distortion 仍很嚴重
- 方法:Urban combination technique
- flap APF
- 取 strip FGG,固定在最 apical area
- secondary exposed area 用 替代物 蓋住
- 結果
- 可見 MGJ 改善很多,KM 也增加了
- 之前 soft tissue augmentation 的條件仍維持的很好。
難症處理 --- How could these be solved ?
兩個困難案例
- 左下後牙 vertical defect
- 上顎前牙 11 12 vertical defect
左下後牙 vertical defect
- 術前:
- 兩隻植體有 peri-implantitis ,
- 植體移除之後,有明顯的 vertical defect
- vertical GBR 困難處
- vertical defect 的 mesial site,骨頭斜坡非常陡
- 手術方法:
- 使用 Honeycomb membrane 補垂直骨頭
- 靠近牙根處,放 可吸收膜
- 結果
- 順利補好垂直骨頭
- 再補 FGG
上顎前牙 11 21 案例
- 術前
- 11 植體牙周炎
- 12 vertical bone defect
- 困難處:
- 12 11 有 vertical defect
- 自然牙與植體之間的 papillae 都 loss
- 第一次補骨方法
- Honeycomb membrane + autograft + DBBM + FGF-2
- 8 個月後,順利將垂直骨缺損拉平,及補寬骨頭
- 第二次 GBR + CTG
- GBR:Ossixplus + 骨粉
- CTG:看似 platform technique
- 結果
- 順利建立出 植體間 papillae
軟組織部分心得
- 軟組織增補與 MGJ distortion 的改善,是大範圍補骨後最困難的地方
- 石川老師早期使用 Ulei Grunder 的 interpositional graft,增厚牙肉及加寬 KM
- 牙肉增厚方法:這次演講,多了使用多層堆疊的 CTG,類似 Zucchelli + Urban 的方法,來增厚牙肉
- MGJ distortion 方式:靠 APF, onlay graft, 及 Urban combination technique 處理
總結
Effects & Techniques of vertical hard and soft tissue augmentation in implant therapy
- GBR 能將垂直骨頭高度不足的地方,補出骨頭讓植牙可以放入
- 美觀區的補骨目的,不僅是能將植牙放入,要能支撐牙齒間的 papillae 高度,及預防 buccal mucosa recession
- 補骨前,要用 template 去確認需要達到的 3-D 補骨基準。
- GBR 的補出的骨頭,能長期支撐後牙的功能與健康,也能維持前牙區的美觀
- Ti mesh, Ti honeycomb membrane ,可以達到 3-D 的外側性補骨
課後心得
- 老師的作法,比較接近 Ulei Grunder 跟 Istvan Urban 的風格。強調先把骨頭補好,才有本錢補高軟組織
- 很會補骨的人,一定要很會補牙肉,才能達到最終美觀的結果
- 老師最有價值的地方,在於他將西方人做出來的強大補骨補肉的結果,非常漂亮的實踐在東方人身上。
- 老師內容有些爭議處,只是個人經驗,不過也代表臨床上,我們很可能會碰到一樣的問題。
- 覺得老師軟組織這段,細講應該可以講一整天,期待未來有機會聽到
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